|
马琴 周德安 王麟鹏 抑郁症属精神科情感性障碍的一种，1998年WHO公布的关于一项“疾病负担”的调查表明，抑郁症的全球患病率为5.6％，因此识别和防治此疾病已经成为当务之急。中医对抑郁症的研究日趋深入，其中针灸治疗抑郁症以其疗效确切、不良反应少而引起人们的关注。既往虽针灸治疗抑郁症的文献颇多，但因辨证方法不同、选穴不一而疗效各异，穴位是影响针灸疗效的核心因素之一。选择正确的穴位进行治疗，所观察到的疗效才能客观评价针灸治疗抑郁症的临床疗效。五脏俞加膈俞是我院针灸科名老中医王乐亭先生的经验处方之一，具有调气和血、扶正固本、调理阴阳的作用。我院针灸科抑郁专台以五脏俞加膈俞为主方，辨证配穴治疗抑郁症取得了显著疗效。为进一步客观评价此经验处方治疗抑郁症的临床疗效，探讨其中医作用机制、分析其治疗特点，进行了此临床随机对照研究。本课题组对60例原发性抑郁症患者进行随机分组，分别给予五脏俞加膈俞辨证取穴针灸治疗或盐酸氟西汀口服治疗，比较其临床疗效和不良反应，分析其治疗特点，现报告如下。 1.临床资料 （1）一般资料 全部60例患者均来自2008年4月～2009年3月首都医科大学附属北京中医医院针灸科抑郁专台就诊的原发性抑郁症的患者，将合格的受试对象采用随机数字表法随机分为针刺组和西药组，其中针刺组31例，西药组29例。两组患者性别、年龄、病程、抑郁程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。详见表1。 表1 两组抑郁症患者一般资料比较 [插图] （2）诊断标准 确诊为原发性抑郁症，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）抑郁发作诊断标准。中医辨证分型依照《中医内科学》郁证的肝郁脾虚和心脾两虚辨证分型。 （3）纳入标准 年龄18～75岁；符合原发性抑郁症的诊断标准者；汉密顿抑郁量表（HAMD抑郁量表，17项版本）评分在17分以上者；没有严重躯体疾病者；无智力发育迟滞者（智商>70分）；无严重语言或听力困难者；患者有自知力并签署知情同意书。 （4）排除标准 排除器质性精神障碍；排除精神活性物质所致的抑郁。 （5）分组方法 根据入组时间顺序，采用研究者、操作者、统计者三者分离的单盲法原则，使用不透明信封做随机隐藏，经诊断标准、纳入标准、排除标准筛选后，将合格的受试对象采用随机数字表法随机分为针刺组和西药组。 2.治疗方法 （1）针刺组 取穴：主穴取五脏俞加膈俞，即肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞， 肝郁脾虚者配太冲、三阴交，心脾两虚者配合神门、三阴交。 操作：患者俯卧位，穴位局部常规酒精消毒，选用直径0.32mm、长15～50mm华佗牌针灸针，针刺背俞穴，针尖朝向脊柱方向与皮肤呈45°角斜刺5～10mm，得气后行捻转补法，以产生酸胀感为度；太冲、三阴交、神门均常规直刺10～25mm，得气后行捻转补法，以产生酸胀感为度，留针30分钟。5次为1个疗程，总共治疗6个疗程，每个疗程间隔2天。 （2）西药组 口服盐酸氟西汀胶囊（百忧解，美国礼来公司生产，国药准字：J 20030017）20mg，每日1次。若患者既往服用抗抑郁等精神类用药，入组前停药1周后开始本课题治疗。7次为1个疗程，共治疗6个疗程。 两组患者在研究过程中均不做任何形式的心理治疗，不配合其他药物治疗。 3.疗效观察 （1）观察指标 于治疗前及治疗2、4、6周后对患者进行评分评价。 HAMD抑郁量表：客观评定抑郁严重程度的量表，由医生进行评价，8分以下为正常，8～17分为轻度，17～24分为中度，24分以上为重度，本研究采用17项版本。 HAMD因子评分：由HAMD量表的各项目归纳而成，包括焦虑躯体化因子、睡眠因子和迟缓因子。其中焦虑躯体化因子：由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力项目组成；睡眠因子：由入睡困难、睡眠不深和早醒项目组成；迟缓因子：由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状项目组成，分数越高，表示程度越重。 Asberg副作用量表：治疗抑郁时出现的症状量表，优点是包括各系统的症状，可以反映全面的副作用，此外注明该症状与药物的关系，可避免与疾病症状混淆。在各种评定精神科治疗副反应的评定量表中，TESS是较为详细而又实用的一种。此表是WHO协作研究中经常使用的一种副反应量表，分数越高，表示副作用越大。 （2）疗效评定标准 根据HAMD抑郁量表减分率评定疗效，显效：HAMD积分较疗前减少50％以上；有效：HAMD积分较疗前减少25％～50％；无效：HAMD积分较疗前减少不足25％。 （3）统计学处理 全部资料用SPSS 10.0软件进行分析，组间差异采用单因素方差分析，组内差异采用配对样本t检验；相关性分析是计算Pearson相关系数并分析。以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。 （4）治疗结果 ①两组患者临床疗效比较（见表2） 表2 两组抑郁症患者临床疗效比较 [插图] 由表2可知，针刺组总有效率为67.7％，西药组为65.5％，两种疗法临床疗效相近（P>0.05）。 ②两组患者治疗前后各时间点HAMD抑郁量表及因子分析评分比较（见表3） 表3 两组抑郁症患者治疗前后各时间点HAMD抑郁量表及因子分析评分比较 [插图] 注：与同组治疗前比较，*P<0.01；两组同时间点比较， △ P<0.05 表3结果显示，两组治疗2周、4周、6周后HAMD评分、焦虑躯体化评分、睡眠因子评分、迟缓因子评分较治疗前均明显下降（P<0.01）；两组于治疗2周、4周、6周后同时间点比较，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），针刺组焦虑躯体化评分、睡眠因子评分较西药组改善明显（P<0.05），西药组迟缓因子评分较针刺组改善明显（P<0.05），说明两种方法对于治疗原发性抑郁症均有效，且其起效时间及总体疗效相似，但针灸组长于改善抑郁症焦虑躯体化症状、睡眠状况，西药组长于改善抑郁症迟缓因子即核心症状（情绪低落、兴趣减退、动力缺乏）。 ③两组患者副作用比较（见表4） 表4 两组抑郁症患者治疗后各时间点Asberg副作用量表评分比较（x±s） [插图] 注：与西药组治疗6周后比较，*P<0.05 表4结果显示，应用Asberg副作用量表评分来评估两组治疗的副作用，西药组在2周时，副作用达到高峰，2周后呈缓慢下降趋势，其副作用主要表现为口干、视力模糊、便秘、恶心、食欲下降、心率加快等。针刺组副作用趋势低平，其副作用主要表现为头晕、疼痛、疲乏等。两组治疗6周后副作用评分比较针刺组轻于西药组，经统计学处理，两组之间有较显著性差异（P<0.05）。 4.讨论 现代精神医学认为人的精神活动由各种心理过程和个性心理特征两大部分组成。心理过程又分为认知（包括感觉、知觉、思维、注意、记忆等）活动、情感活动和意志行为活动。现代精神医学经过多年的研究总结出的抑郁症的核心症候群是：情绪显著而持久的低落、思维迟缓、言语动作减少，同时伴有诸多躯体症状，是心理过程的情感活动这一范畴出现问题。并且就目前研究来讲，主要是因为脑内神经递质的紊乱而造成了此种疾病。所以常用的抗抑郁药物即以调整脑内神经递质为治疗靶点。盐酸氟西汀胶囊为选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs），为目前临床应用最广泛的抗抑郁药之一，其优点为疗效稳定、治疗综合征更广，其缺点为起效缓慢，通常需2周才能充分起效，且存在一定的不良反应，会引起不同程度的变态反应和撤药综合征。这些特点基本是目前临床一线抗抑郁药物存在的共性特点。而本研究证明，以针刺五脏俞加膈俞配合辨证配穴，其优势为与西药疗效相当且不良反应明显减少。 中医对人体精神活动的认识也包括两个方面，以中医特征名词概括为“五志、七情”，五志是指“神、魂、魄、意、志”，其所发挥的功能类似于现代精神医学所指之“认知活动和意志行为活动”；七情是指“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”，其所发挥的功能现代精神医学所指之“情感活动”。笔者认为，在中医理论体系中“五志”和“七情”都为五脏所主，抑郁症作为一类情感疾病，应主要进行脏腑辨证从而指导治疗。区别于其他文献所提到的“郁证皆因于痰火”“气运乖和之五郁”“责之奇经八脉”等辨证方法。辨证方法的不同直接影响到临床取穴的不同，这也是各种取穴方法进行针灸治疗抑郁症导致的疗效不同的原因所在。 五脏有疾，可选穴位颇多，本研究之所以选择五脏俞加膈俞，其原因有三：其一，五脏俞、膈俞是足太阳膀胱经位于背部的一组腧穴。此处的“俞”，究其根本是转输、交通、枢纽的意思，中转的一头是五脏六腑，另一头是经脉及四肢百骸，膀胱经是人体最长的一条阳经，督脉为一身阳经之海，膀胱经上的这十二个腧穴中转五脏六腑的阳气。也就是说五脏六腑是阳气所发，为“内有井”，经脉及四肢百骸是阳气所用之处，为“外有泉”，故针刺五脏俞和膈俞可以调整五脏功能，补益气血。其二，五脏俞加膈俞作为组穴提出来应用到临床是北京中医医院针灸科王乐亭前辈的经验之一。王乐亭用于治疗由于五脏虚弱、气血两亏所引起的一切慢性疾病。同时周德安教授临床应用五脏俞加膈俞治疗多种情感、精神类疾病，每多收良效。北京中医医院针灸科自抑郁专台开办以来，传承专家经验，采用五脏俞加膈俞治疗抑郁症3000多例，临床疗效显著。故本研究对针刺五脏俞加膈俞与西药氟西汀胶囊治疗抑郁症进行随机、对照、单盲的临床疗效评价、副作用及因子分析，进一步明晰此穴位组方治疗抑郁症起效特点。其三，抑郁症的临床表现为自主神经系统功能失调的诸多症状。交感神经中枢部和周围部的交感神经节位于脊柱两旁，副交感神经的部分中枢部也位于脊柱两旁。而五脏俞和膈俞位于膀胱经上旁开脊柱2寸处，所谓经络所过，主治所及，故用五脏俞加膈俞治疗抑郁症的诸多自主神经功能失调的症状是可取的。 本研究选用五脏俞加膈俞补益脏腑之不足，同时对于 肝郁脾虚者配合太冲、三阴交， 对于心脾不足者配合内关、三阴交作为辨证取穴。 结果提示，针灸治疗和氟西汀胶囊治疗取得了近似疗效，且不良反应明显低于氟西汀胶囊，临床值得推广使用。 |
|
|
