一文搞懂：围手术期抗凝药桥接怎么用?

snow__white 2021-11-18

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维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOACs）在血栓栓塞预防方面效果显著，在手术过程中应用广泛，但是为了保证围手术期的安全性，通常有必要中断抗凝治疗。有趣的是，对于围术期接桥抗凝怎么用，国内外学者争议不断，很多临床医师将ACCP9的桥接抗凝建议解读为：高危患者通常应该接受，中危患者有时需要接受，低危患者通常不应接受。围术期桥接抗凝步骤复杂而严格，需要一定的临床经验，根据患者情况进行定夺，本文探讨对于不同患者情况围手术期抗凝药桥接应该怎么用，以期为临床提供借鉴。

病例1

病例2

以上病例中，病例1的患者在围手术期没有桥接抗凝，而病例2中的患者用了低分子肝素桥接抗凝。

同是围手术期为什么不同患者对于桥接抗凝要区别对待？

抗凝患者围手术期桥接方案怎么制定，我们一起来了解一下……

1.什么是桥接抗凝？

桥接抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略。对于长期接受口服抗凝药（如华法林）或抗血小板治疗而需要外科手术或侵入治疗的患者。术前停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，而围手术期持续应用术后出血风险明显增加。即应用短效抗凝药普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代长效药物（VKA）进行桥接成为一种的选择。

2.什么样的患者需要桥接治疗？

抗凝治疗的临床实践很大程度上受到权威的ACCP指南指导。ACCP9为围术期桥接抗凝推荐了“三分层方案”，并基于CHADS2评分评估患者风险，用于决策哪些患者应该接受桥接抗凝。

表1 不同适应症的栓塞风险

对长期口服VKA治疗拟行外科手术的患者，应仔细权衡血栓和出血风险：

高栓塞风险者，给予桥接；

中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡；

低风险患者，可不用桥接抗凝。

3.如何桥接抗凝？

理想的桥接抗凝应该具有两个特点：

①无抗凝时间尽量短以减少栓塞风险；

②侵入操作期间尽量无抗凝以减少出血风险。

✔术前5天停用华法林，停用期间可以使用UFH或LWMH替代;

✔在术前12-24h停用LWMH，4～6h停用UFH;

✔由于UFH代谢较LWMH更快，因此对于血栓风险较高的患者可以考虑在术前1天将LWMH更换为UFH，并在术前6小时停用UFH以尽量缩短无抗凝时间;

✔通常在术后24h内无明显出血恢复华法林，可以在术后12～24h或更晚使用UFH或LWMH进行替代，直到INR到达治疗窗后停用肝素;

✔整个桥联抗凝时间为8～10d。

4.围手术期新型口服抗凝药（NOACs）

需要桥接抗凝吗？

沙班类、达比加群酯类等新NOACs的快速起效和清除排除了桥接抗凝的需要。患者手术出血风险不同及肾功能不同，NOACs术前停用时间也不同，大多数患者术前停药24～48h，可以安全地接受手术治疗。但肾功能不全的可能需要延迟给药。

表2 沙班类、达比加群酯类等药物围手术期停药时间及恢复用药时间

总结：

围手术期是否桥接治疗，目前这方面支持临床决策的证据还比较有限，大多数指南推荐下述三个重要原则：

（1）低出血风险手术不应中断口服抗凝药；

（2）高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。相反，低血栓栓塞风险的患者不应给予桥接抗凝；

（3）中等风险病例需根据患者和手术特异风险（出血和血栓栓塞）进行个体化考虑。

参考文献：

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本文首发：头号药师空间

本文作者：师春焕