高龄女性孕前管理

高龄女性孕前管理

2019-01-30 来源：中国实用妇科与产科杂志

作者：任珂，赵扬玉，北京大学第三医院妇产科

随着社会的发展，我国晚婚晚育人群逐渐增多，尤其二孩政策的实施使年龄≥35岁的高龄孕妇人群进一步增加。随年龄增加，胎儿畸形率或死胎率随之增高已被公认，除此之外，高龄女性生育能力下降、宫-腹腔镜等手术操作增多以及合并内、外科疾病风险和妊娠期合并症风险升高等特点均给母胎带来了严重不良影响，甚至导致孕产妇死亡。因此，对该群体进行针对性的孕前管理是减少不良妊娠结局、降低孕产妇病死率的关键。

1孕前健康教育

对计划妊娠的高龄夫妇，除进行常规孕前指导及保健，包括合理营养、调整生活方式、补充叶酸等［1］外，需针对其身体健康状况进行细致且有针对性的询问及检查。对于既往患有慢性高血压或糖尿病等疾病的育龄妇女，计划妊娠前需由产科、心内科或内分泌科医生联合进行评估；对于慢性盆腔炎性疾病患者要告知妊娠后存在异位妊娠的风险，一旦出现停经应及时到医院进行评估检查。同时，高龄女性不孕率增加，文献报道20~24岁女性不孕症发生率为6%，34~39岁为30%，39~44岁为64%［2］。导致不孕的原因除卵巢储备功能下降外，生殖器官疾病包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉及慢性盆腔炎性疾病等也是重要影响因素，所以针对高龄备孕女性，应酌情尽早行生育力评估。

因此，针对高龄女性的孕前检查应包括常规体格检查、盆腔检查、生殖系统影像学检查以及血、尿常规实验室检查，必要时进行基础性激素的测定，如发现影响妊娠的疾病，应在考虑妊娠需求的基础上进行处理或辅助生殖干预。

2胎儿畸形及死胎风险增加

高龄女性卵子质量下降，胚胎染色体突变概率随年龄增加而呈指数增加，其中与孕妇年龄密切相关的染色体异常主要为21-三体染色体异常及18-三体染色体异常［3］。虽另有研究显示，非染色体异常的胎儿结构异常如心脏畸形、神经管畸形、唇腭裂等在高龄孕妇与非高龄孕妇之间的发生率没有差别［4］，但无论如何，我们应在孕前充分告知高龄孕妇胎儿异常风险，建议妊娠后行产前诊断以减少畸形儿的出生；同时对于既往有胎儿异常妊娠史的高龄孕妇需进行遗传咨询，了解其家系谱情况并有针对性地完成相关检查，包括夫妻双方染色体检查等。此外，高龄孕妇不明原因胎死宫内比例也高于非高龄孕妇，其机制尚不明确［5］，可能与母体疾病如高凝状态或合并症有关。因此，对于既往有不明原因不良妊娠史的高龄孕妇，建议完善免疫及凝血功能等相关检查，有指征者采取预防性抗凝等治疗，同时避免过度治疗。

3高龄女性合并症

高龄女性各器官机能下降，心血管疾病、糖尿病、甲状腺疾病及肾脏疾病等发生率较年轻女性高，妊娠相关风险高［6］。因此，需要进行针对性的管理。

3.1    高龄女性合并心脏病    多项研究表明，随年龄增长，心室壁增厚，僵硬度增加，顺应性降低，心脏舒张功能减退，加上妊娠后、分娩期及产褥期血流动力学的改变更增加了心脏负担，因此高龄女性，尤其合并心脏病者发生心衰风险高，严重者甚至导致死亡。2016年中华医学会妇产科学分会产科学组发表的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》将心脏病妇女妊娠风险分为Ⅰ~Ⅴ级，建议心脏病患者孕前需经产科和心脏科医师联合咨询和评估，严重心脏病如严重的左室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄、复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病等为心脏病Ⅴ级患者，要明确告知不宜妊娠［7］。同时对可以妊娠的心脏病患者，尤其是高龄孕妇要充分告知妊娠相关风险，并完善个体化的检查措施。

3.2    高龄女性合并高血压    高龄孕妇由于其动脉管壁硬度增加，血管弹性降低，同时血管内皮损伤增加，血管痉挛，导致其高血压发病率高。高血压定义为：首诊发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；美国心脏协会2017年发布的高血压指南中，其高血压标准改为≥130/80mmHg。
       
对于孕前已诊断高血压的女性，应监测血压情况，调整用药并充分评估全身健康状况。如果收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，应药物控制并建议病情稳定后再妊娠，同时交代血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物属于妊娠禁忌，建议调整用药方案。如高血压导致脏器功能损伤、大量蛋白尿和肾功能异常、高血压心脏病伴心肌收缩功能减退、视网膜血管异常和眼压升高，应告知妊娠风险，不建议妊娠［8］。可以妊娠的女性也要告知妊娠后机体将发生一系列病理生理改变，使高血压病情进一步加重，导致不良妊娠结局发生，同时孕期需要按高危妊娠进行严格管理和监测。

3.3    高龄女性合并糖尿病    高龄为糖尿病的危险因素，且高龄人群肥胖的发生率高，更易导致胰岛素抵抗，因此高龄女性罹患糖尿病比例高于非高龄人群。糖尿病对妊娠的影响包括流产、妊娠期高血压、胎儿生长受限、羊水过多、胎儿畸形等，而妊娠也可加重糖尿病病情。因此，对高龄孕妇合并糖尿病的孕前管理应得到重视。对该类人群，建议孕前至内分泌科及产科评估，监测空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白，并评估有无糖尿病并发症。计划妊娠的糖尿病患者应控制血糖，使糖化血红蛋白＜6.5%，使用胰岛素者糖化血红蛋白＜7%［9］，孕前口服降糖药物控制血糖者，可改为胰岛素治疗。同时，由于高龄孕妇发生妊娠期糖尿病的风险高，建议孕前未诊断糖尿病的高龄孕妇在孕早期要进行空腹血糖监测，如空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L，应给予饮食运动指导［10］，强调妊娠期血糖控制的重要性。

3.4    高龄女性合并甲状腺疾病

3.4.1    甲状腺功能减退    研究显示，高龄女性甲状腺功能减退（甲减）比例增高［11］，其可增加早产、流产、死胎的风险，同时对后代远期智力发育有一定影响［12］。临床型甲减的诊断标准是血清促甲状腺激素（TSH）增高、血清游离甲状腺素（FT4）减低，如果血清TSH>10mU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理；亚临床甲减诊断标准是血清TSH增高、血清FT4正常。合并临床甲减的孕妇如计划妊娠，需通过口服左旋甲状腺素使甲状腺激素水平恢复正常，即血清TSH<2.5mU/L后妊娠；对于已使用药物治疗的甲减患者，妊娠后左旋甲状腺素的剂量需要根据促甲状腺激素水平进行调整［13］。

3.4.2    甲状腺功能亢进    30~40岁女性发生甲状腺功能亢进（甲亢）风险高。甲亢如果控制不良会导致流产、早产、妊娠期高血压疾病等。因此，建议甲亢患者在甲状腺功能控制至正常后再考虑妊娠，妊娠期间监测血清FT4水平，使其接近或轻度高于参考值上限。同时因母体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可经胎盘转运至胎儿，建议妊娠20~24周测定血清TRAb，以评估妊娠结局［13］。

4瘢痕子宫再妊娠风险

对于高龄孕妇而言，本身子宫弹性相对差，加上既往子宫手术瘢痕，妊娠风险进一步增加，孕前需要充分评估风险并进行个体化指导。首先应详细了解既往手术指征、手术方法、手术过程、术后子宫恢复状况、术后病理结果等。例如，对于孕妇自诉既往行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，而其术后病理回报为子宫腺肌病者，即使剔除的子宫腺肌病不大，我们也应该警惕妊娠后子宫破裂的风险，因为子宫腺肌病没有完整包膜，存在腺肌病不能被完整剔除的可能性；如果术中再采取单极电凝止血方法，将会导致周围子宫肌层愈合不良，此部分肌肉薄弱且形成瘢痕，妊娠后期随胎儿生长子宫将不能适应性伸展，严重者将导致子宫破裂的发生，而一旦发生，后果可能是致命性的，胎儿预后不良风险也极高。对于既往剖宫产手术后再次妊娠的高龄孕妇，孕前应评估剖宫产瘢痕愈合状况。建议剖宫产术后应避孕2年，同时交代妊娠早期需要行超声检查以排除切口妊娠的问题。

针对瘢痕子宫再次妊娠者，孕前需要充分评估风险，并交代防范措施，宣教内容包括孕期体重的控制，胎儿不易过大，妊娠中晚期建议在医院附近居住，出现任何异常紧急就医等基础问题。同时完善超声、MRI等影像学检查进行评估。需要明确的是，由于影像学检查的局限性，评估准确性有限，妊娠后发生子宫破裂的风险仍难以预测及预防。

综上所述，针对高龄女性要进行孕前管理，在充分了解其既往妊娠史及合并症等情况下全面评估是否适合妊娠，妊娠前应完善孕前相关检查，评估妊娠后相关风险，同时制定个体化的孕前管理方案及孕期监测措施，以降低高龄孕妇母胎不良结局风险。

参考文献 略

来源：任珂，赵扬玉，高龄女性孕前管理[J],中国实用妇科与产科杂志，2018，34（12）。