 支气管哮喘的药物治疗 撰文 林江涛 龙虹羽 编辑 保健君 支气管哮喘的药物治疗，根据其在哮喘长期治疗中的地位可以分为两大类，即控制药物(又称维持性用药)和缓解药物(又称急救药物)。 支气管哮喘的维持性用药 维持性用药又称为控制用药，是指需要长期、规律使用的治疗支气管哮喘的药物。 这些药物主要通过稳定的抗炎作用使哮喘达到并维持临床控制，主要包括吸入性糖皮质激素(ICS)、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(LABA)、缓释茶碱、长效吸入性抗胆碱能药物(LAMA)、色甘酸钠、抗IgE抗体、抗组胺药及其他抗炎药物。 1、吸入性糖皮质激素 吸入性糖皮质激素可以有效改善哮喘症状、改善肺功能、控制气道炎症、减少哮喘发作频率、减轻哮喘发作的严重程度、降低病死率。这类药物局部抗炎作用强，可直接作用于呼吸道，全身不良反应少，是哮喘长期治疗的首选药物。 2、全身用糖皮质激素 口服给药适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入性糖皮质激素治疗无效的患者，以及作为静脉运用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖性哮喘，可采用每天清晨顿服给药方式，以减少外源性激素对脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。 3、白三烯调节剂 包括半胱氨酸白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化镁抑制剂。前者通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，并具有较强的抗炎作用，可减轻症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。白三烯调节剂尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。 口服给药：扎鲁司特20毫克，每天2次；孟鲁司特10毫克，每天1次。 4、长效β2受体激动剂 此类药物舒张平滑肌可维持12小时以上，目前主要使用的药物有沙美特罗、福莫特罗等。临床推荐吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合应用治疗哮喘，具有协同的抗炎和平喘作用，并可增加患者的依从性、减少大剂量吸入性糖皮质激素的不良反应，适用于中重度哮喘。 5、缓释茶碱 茶碱具有舒张支气管平滑肌的作用，也有强心、利尿、扩张冠脉血管、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。缓释茶碱口服后昼夜血药浓度稳定，可用于支气管哮喘的长期控制。茶碱和糖皮质激素、抗胆碱药物联合应用，具有协同作用；但与β2受体激动剂联合应用时，易出现心率增快、心律失常等不良反应，故慎用。茶碱适用于吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗不能有效控制的哮喘患者的进一步联合用药。 6、长效吸入性抗胆碱能药物 长效吸入性抗胆碱能药物可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其代表药噻托溴铵主要选择性抑制M1和M3受体，每天1次，吸入给药。吸入性抗胆碱能药物与β2受体激动剂联合应用，具有协同、互补作用。这类药物适用于吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗不能有效控制的哮喘患者。 7、色甘酸钠 色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性细胞和单核细胞等炎症细胞的释放，吸入给药，不良反应较少。由于吸入性糖皮质激素引入到哮喘的治疗，此类药物目前较少用于哮喘治疗。 8、抗IgE抗体 是一种人源化的重组抗IgE单克隆抗体(omalizunab，奥马珠单抗)，阻断IgE和IgE效应细胞(肥大细胞、嗜酸性细胞)表面的IgE受体结合，从而减少炎症介质的释放，发挥抗炎作用。目前推荐用于经吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗仍未控制的重度过敏性哮喘患者。使用时根据患者治疗前IgE水平和体重确定给药剂量，每2～4周给药1次，皮下注射。 9、抗组胺药 抗组胺药具有抗过敏作用，在哮喘治疗作用中较弱，可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。  支气管哮喘的急救药物 急救药物又称为缓解药物，是指按需使用的药物。 这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括短效β2受体激动剂(SABA)、全身用糖皮质激素、短效吸入性抗胆碱能药物(SAMA)、短效茶碱等。 1 、短效β2受体激动剂 短效β2受体激动剂常用药物有沙丁胺醇和特布他林，可吸入、口服和注射给药。 吸入的短效β2受体激动剂有气雾剂、干粉剂和溶液，一般数分钟内起效，可维持数小时，是缓解轻中度哮喘急性发作的首选用药，也可用作运动性哮喘的预防治疗。沙丁胺醇每次吸入100～200微克、特布他林每次吸入250～500微克，必要时每20分钟重复1次，但不宜长期、单药、过量使用。不良反应有骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常。 口服的短效β2受体激动剂常在服药15～30分钟内起效，疗效维持4～6小时。需要提醒的是，长期、单一应用短效β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的下调，表现为耐药现象，应避免。 2 、全身用糖皮质激素 哮喘重度发作时，应及时静脉给予琥珀酸氢化可的松(每天400～1000毫克)或甲基泼尼松龙(每天80～240毫克)，剂量应个体化。对于无糖皮质激素依赖倾向的患者，可在3～5天内停药；而对于有激素依赖倾向的患者，应延长给药时间，一旦症状控制可改为口服给药，并逐渐减量。 3、 短效吸入性抗胆碱能药物 这类药物主要用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的管理，也可用于支气管哮喘发作加重的治疗。经pMDI(压力定量气雾吸入器)吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40～80微克，每天3～4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液常用剂量为125～250微克，每天3～4次。 4 、短效茶碱 短效茶碱用于哮喘的急性发作。氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静推或静脉滴注，适用于中重度哮喘的急性发作。由于茶碱的“治疗窗”窄，安全血药浓度范围为6～15毫克/升，超过这一范围易出现心律失常、血压下降等不良反应，使用时需警惕并监测茶碱血药浓度。二羟丙茶碱(喘定)的作用较氨茶碱弱，不良反应也相对少一些。  哮喘在整个治疗过程中都需要对患者进行病情评估，调整并观察其对治疗的反应。当哮喘症状加重或治疗方案不能控制时，需升级治疗，以达到哮喘控制；当哮喘控制并维持至少3个月后，可考虑降级治疗。哮喘的治疗和管理应以哮喘总体控制为核心，评估哮喘的症状控制，减少哮喘的预后不良因素，给予适合的治疗方式，达到哮喘的总体控制目标。 阅读《中老年保健》杂志11月刊可了解更多详细内容 以上为《中老年保健》杂志原创作品，如转载须获得本刊授权！ 专家简介  林江涛 教授，中日友好医院呼吸与危重症医学科主任医师，博士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会主任委员，中国医师协会呼吸医师分会第二、三届会长，中国老年医学学会呼吸病学分会副会长、哮喘学术工作委员会主任委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会主任委员，中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会主任委员，全国医师定期考核呼吸内科专业编辑委员会主任委员，中国医药卫生文化协会全民健康素养促进分会副会长，全球哮喘防治创议（GINA）理事会成员，中国哮喘联盟总负责人。 《中华哮喘杂志（电子版）》总编辑，《中国呼吸和危重病监护杂志》总编辑，《中华结核和呼吸杂志》副总编辑。2015年获“全球哮喘防治创议大使奖（GINA Ambassador Award）”。 |
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