直肠癌手术，哪些病人不适合关闭盆底腹膜？你真的知道吗？

关闭盆底腹膜是开腹行直肠癌腹会阴联合切除术的标准步骤，但在腹腔镜辅助下行 Mile’s 手术，是否要关闭盆底腹膜仍存在争议。

今天，我们就来总结一下支持及不支持关闭盆底腹膜的观点，并对关闭盆底腹膜的适应证、禁忌症，手术方法，手术操作难度及局限性等问题进行简单探讨。

解剖基础

腹膜是覆盖在腹、盆腔壁及其脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，半透明状。分为壁腹膜和脏腹膜。

盆腔内的腹膜是腹部腹膜的延续。腹前壁的腹膜向下到达耻骨联合上缘，然后折向后下，覆盖于膀胱体的上面、继而覆盖的组织表面（此处男女有别，男性会形成直肠膀胱陷凹，女性会形成 Douglas 腔和膀胱子宫陷凹）。

盆底腹膜向上反折覆盖于直肠中段的前面、直肠上段的前面和两侧，再向上即延续于乙状结肠系膜和腹后壁的腹膜。

相关观点

支持观点

① 直肠术后留有较大的创面，渗出液较多，如果引流不畅将会形成脓腔，关闭盆底腹膜无疑减小了这一创面。

② 倘若不关闭盆底腹膜，将失去腹膜屏障，盆底感染很容易逆行到腹腔，导致形成弥漫性腹膜炎、败血症等重症腹腔感染，甚至危及生命

③ 关闭的盆底腹膜能与手术创面形成粘连，从而有效封闭留有的残腔，可以减少术后创面出血与盆底感染。

④ 倘若不关闭盆底腹膜的话，患者站立后，小肠受重力影响坠入盆腔，易形成嵌顿，造成小肠梗阻。

不支持者

① 倘若进行盆底腹膜关闭，必须留有一定的肠周后腹膜组织，这一做法与 直肠全系膜切除术（TME）相违背，可能会增加肿瘤残留的风险。

② 关闭盆底腹膜，受操作者技术影响较大， 缝合不紧密的话，会造成盆底裂孔疝，致使绞窄性肠梗阻，也可能是盆底腹膜感染撕裂为小肠嵌顿提供机会，这些结果都是严重的，可能需要二次手术纠正。

③ 关闭的盆底腹膜作为一个隔膜，影响创面渗液引流，容易形成包裹性积液，从而引起腹腔或者盆底的感染。

④ 借助于腹腔镜操作，缺乏直观感受，容易在关闭盆底腹膜的时候损伤周围重要组织，如输尿管、下腹下神经等。

适应证和禁忌症

适用情况

传统开腹或者腔镜下行直肠癌腹会阴联合切除术。

相对禁忌证

① 缝合困难或张力过大，不应强行关闭盆底腹膜。

② 对过于肥胖患者需过多解剖直肠系膜，会造成直肠两侧盆底腹膜缺损过大，无法直接缝合。

③ 新辅助放疗后盆底腹膜纤维化，弹性差、张力大，若强行缝合会造成腹膜撕裂。

常用手术方法

腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术 (LARP-PPC)

术中在直肠系膜附近将盆底腹膜打开，用 2-0 不可吸收倒刺线进行缝合，按照从前向后的顺序，确保缝合的连续性，注意间隔保持在 0.5 cm，将盆底腹膜完全关闭。

优势：a、是一种快速、简便的行会阴腹膜重建的方法，与补片修补比较，费用更低；b、对会阴切口的加固能够显著降低会阴疝发生率；c、能防止因肠管下滑造成的肠粘连和肠梗阻；d、减少盆腔和腹腔之间的引流，能降低腹腔和会阴切口感染的风险。

腹腔镜下腹会阴切除术行生物补片修补术

优势：生物补片是一种新型修复材料，将生物补片应用于腹腔镜 APR 术后盆底重建，具有修复成功率高、适用范围广等优点，临床实践证明安全和有效。

缺点：a、生物补片质地柔软，缝合时需要助手协助；b、盆腔空间有限，尤其男性骨盆狭窄，在腔镜下缝合打结难度较大；c、生物补片较贵。

大网膜带蒂转瓣修补术

带蒂大网膜血供丰富，有很强的吸收及抗感染能力，而且具有活动度大、可塑性强、取材容易、不产生纤维硬化等特点。临床效果较好，国内外应用广泛

小肠系膜修补术

将正常小肠系膜沿盆腔入口呈扇形排列，无褶皱，再用丝线沿盆腔入口表面腹膜同小肠系膜背侧缘间断缝合固定，注意避开系膜血管，小肠系膜组织结构致密，可有效预防盆底内疝形成。

肛门后方弧形切开于骶前填塞纱垫

注意在有效压迫止血的同时，确保双侧输尿管不受压迫，即「压后不压前」。

盲肠/子宫填充术

可适用于盆底腹膜和组织切除较多的手术后，符合根治性原则，封闭可靠，安全，简便，用时短。

回肠及其系膜重建盆底腹膜

由 Voros 首次报道，使用回肠及其系膜进行盆底腹膜重建，避免了术后放射性小肠损伤。

游离腹直肌或腹直肌后鞘重建盆底腹膜

手术创伤较大，术后卧床时间延长，增加了围手术期风险，尽量不采取。

手术操作难度与局限性

① 男性骨盆空间狭窄，女性骨盆相对较宽，但有子宫、附件等阻挡，难以清晰暴露视野。

② 直接缝合张力较大，若患者术后出现咳嗽动作等导致腹腔压力增大，极易撕裂。

③ 直接缝合属于张力缝合，难免会导致腹膜撕裂，缝线处出现缝隙，难以实现紧密的连续缝合。

④ 术前行新辅助放化疗患者腹膜水肿，质地脆，更易导致腹膜撕裂。

⑤ 当肿瘤较大或者盆腔粘连较重时，腹膜分离难度大，此时往往需要切除更多的腹膜，更加难以实现盆底腹膜直接缝合。

⑥ 腹腔镜缝合常用连续缝合，但缝合时可能由于助手配合不当或可吸收线过早吸收等原因造成盆底腹膜关闭不严，更易形成盆底腹膜裂孔疝或导致关闭失败。

手术操作经验总结

① 沿「黄白交界线」解剖，在保证直肠全系膜切除术的原则下，尽可能多保留腹膜。

② 缝线选择应用强度足够且吸收周期长的缝线，防止腹膜撕裂，尤推荐倒刺线，省时便捷。

③ 关闭盆底腹膜时，可先在骶骨岬附近将盆底两侧腹膜缝合 1 针，减轻两侧腹膜张力，使盆底腹膜呈梭形，然后使用缝线自盆底侧开始向头侧连续缝合关闭盆底腹膜，可以在一定程度上降低缝合难度。

④ 缝合针距以 1 cm、边距以 0.5 cm 较好，否则易导致腹膜关闭不全形成小肠嵌顿，以及导致腹膜张力过大或撕裂。

⑤ 缝合两侧腹膜时注意避让重要神经、血管及双侧输尿管，切勿因视野不全将盆腔引流管缝合至盆底腹膜。

排版：张洁

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