胸痛 ST段抬高不一定就是心梗！这个病同样凶险

*仅供医学专业人士阅读参考

差不多的症状，如何鉴别诊断？

案情速递

随着天气转冷，已经很少有委托人登门了，更多的是电话委托，以至于我和波仔的自行车水平都有了很大进步。此次委托人登门而来，我们都有些意外。

委托人是中年夫妻，妻子一脸痛苦，丈夫满怀忧虑。

经丈夫描述，妻子一向非常健康，2小时前突然前胸疼痛，持续不缓解，经朋友介绍来到“心内侦探事务所”寻求帮助。(注：剧情需要，现实生活中突发急性胸痛请立刻拨打120！）

我一个眼神示意，波仔默契领会——查体、心电图！

 

体温37℃，脉搏110次/分，血压100/65mmHg，双侧血压大致相同，呼吸频率20次/分，手指氧饱和度95%，吸氧2L/min时手指氧饱和度99%。

心脏听诊正常，无颈静脉怒张。

心电图：窦性心律，V2-V3导联ST段抬高。

图1 心电图ST段抬高

波仔：“老大，是心梗吗？还需要等肌钙蛋白吗？”

我说：“才发病2小时，肌钙蛋白还没到升高的时间窗，如果等肌钙蛋白出结果，会延误病情。根据患者持续胸痛不缓解，以及心电图的变化，还是优先考虑急性心肌梗死，抽血化验，同时安排造影。”

但是造影的结果出乎我的意料：冠状动脉造影显示冠状动脉正常，无狭窄。

左心室造影，主动脉造影也未见明显异常。

看来，我们是被“冒牌心梗”打脸了，委托人也开始有些急躁。

 

思维转换

看着造影结果，我开始头脑风暴。

首先，回顾我手里的证据：37岁女性，突发持续胸痛2小时。

既往无冠状动脉疾病、周围血管疾病、恶性肿瘤或静脉血栓栓塞史，无血栓栓塞性疾病家族史。

其次，目前冠脉造影和心肌标志物不支持心梗，需要与其他胸痛急症鉴别：

• 主动脉夹层？没有高血压病史，双侧血压对称，造影中未见主动脉病变。

• 张力性气胸？肺部听诊不支持，造影过程中也没有看到气胸改变。

• 心包填塞？没有心音遥远、脉压减低，造影中未见烧瓶心改变。

• 心肌炎、心包炎，非梗阻性心肌梗死？心电图表现有可能，但是没有发热和前驱病史，还要等心肌酶结果。

• 肺栓塞……

波仔进来打断了我的思考：“老大，有突破性证据！心电图有演变成了右束支，心脏彩超提示右心室扩张、肺动脉压60mmHg！”

我灵光一现：“对，罪魁祸首就是它，查CT肺血管造影（CTPA）！”

波仔显然明白了我的猜测，眼睛也闪过一瞬光芒，带领委托人继续收集线索。

“老大，查出来了！是肺栓塞！”波仔拿着检查结果兴奋的对我说，“ CTPA提示近端双侧肺栓塞！”

图2 心电图演变为右束支阻滞

图3 CTPA见双侧肺栓塞

真相大白

元凶已经明了，处理过程自是顺畅，但推理时留下的疑点——心电图改变，还需要一番解释。

“真的是急性肺栓塞！又是一个'冒牌’心梗！”波仔笑着说，“老大，你最擅长的'炫学’时间到了。”

我搔了搔下巴，扬起单边眉毛，模仿着“炫学侦探”京极堂的样子开始了讲解：“肺栓塞和急性心肌梗死的症状相似，包括急性呼吸困难、胸痛、晕厥和心悸，而且缺乏特异性体格检查，难以将两种疾病进行区分，约有82%的急性肺栓塞患者可出现心电图改变，但心电图用于诊断肺栓塞的特异性和敏感性都有限。”

“急性肺栓塞为什么会有心电图改变呢？”

“急性肺栓塞后，栓子机械阻塞、5-羟色胺和儿茶酚胺等神经体液激活、肺动脉机械受体牵拉刺激，导致肺动脉压突然升高→急性右心室扩张和右心功能不良→右心室排血量下降→左心室前负荷减少、室间隔左移，左心室充盈不足→心搏量下降、血压降低，冠脉灌注减少→引发心肌缺血。”这个机制环环相扣，我说的非常慢。

波仔仔细地梳理里面的关系，并画出了机制图，我看后非常满意。

图4 急性肺栓塞心电图改变机制

随后波仔又出现了新问题：“肺栓塞的心电图表现不是SⅠQⅢTⅢ吗？”

“SⅠQⅢTⅢ只是肺栓塞的一个特色，但发生率为15%-25%，并不是肺栓塞的确诊性图形。就像配枪是刑警的特色，但像古畑任三郎就不配枪，还有些配枪之人并非刑警……”

“老大，你扯远了，这段读者老爷不愿意看。”

我立马掉转话题：“急性肺栓塞的具体表现多达28项！除了SⅠQⅢTⅢ外，常见的典型表现有心律失常，包括窦速、房早、房速、房扑、房颤，还有非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置、QRS电轴右偏、右束支阻滞、3S征等。”

图5 肺栓塞心电图SⅠQⅢTⅢ改变

 

“不得不承认，老大你这个衔接有些生硬……我们这个案例就是ST-T改变。”

“对，急性肺栓塞的ST段改变以下降多见，程度一般较轻，以前壁、下壁、侧壁为主；ST抬高较少见，一般抬高程度小于1mm，常出现在下壁和右胸导联；T波改变以V1至V3导联T波对称性倒置为主。”

图6 急性肺栓塞酷似STEMI图形

波仔是一个喜欢感慨的人，他说：“目前肺栓塞的诊断依赖于肺动脉造影、肺动脉CTA等影像学检查，如果对心电图研究不够深刻，还真容易出现误诊误治，怪不得也有专家称心电图是'双刃剑’。”

“对啊，在当时你闯进来跟我说突破性证据时，我就想到了肺栓塞。当你提出心电图变化时，我就想到，相对于急性心肌梗死，肺栓塞心电图改变多呈一过性、多变性，再加上心脏彩超的右心室扩张、肺动脉压升高，我就确信了推断，所以当机立下查CTPA。”我讲到眉飞色舞，强调自己早就想到结果了。

显然这并没有使波仔信服：他应付着说：“当然当然，你是老大，你说啥就是啥。”

参考文献：

[1]Zelfani S, Manai H, Laabidi S, et al. Pulmonary embolism mimicking acute myocardial infarction: a case report and review of literature [J].Pan Afr Med J. 2019,33:275.

[2]陈新. 黄宛临床心电图学[M]. 人民卫生出版社, 2009.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：王玉伟 金迪