n未就诊,半年来大便带血量稍增多,大便次数逐渐增至每天8~10次。n高血压病史1年余,长期口服降压药,血压控制尚可,n体温 36.8℃;脉搏 72次/min;呼吸 20次/min;血压 151/93mmHg。n腹壁平坦,无皮疹、条纹、疤痕、包块,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛,无反跳痛。全腹未及包块。肝脾肋下未触及,肝区双肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4次/分。n直肠指检:肛门括约肌张力可,距肛门 8cm触及肿物,肿物环绕肠腔1周,质韧,固定,肠腔变小,指套退出染少量暗红色血。n血常规:WBC 8.337x109/L,NEUR 55%,HGB 141 g/L,PLT 330x109/L。n大便常规:红细胞 0/Hp,潜血+,粪便转铁蛋白+。n生化:K 3.95 mmol/L,Na 138 mmol/L,GLU 4.65 mmol/L,BUN 4.87 mmol/L,Cr 87.94 umol/l,Alb 42.09 g/L。n血肿瘤标志物:CEA 4.28 ng/ml,CA199 4.70 U/ml。n进镜至距肛缘约8cm,见环周肿物堵塞肠腔,内镜无法通过。n肿物下缘距肛门约100mm,因肠腔狭窄无法继续置入探头。n直肠壁局限性增厚,呈实性肿物,几乎累及肠壁全周(uT3),最厚处约12mm,位置固定,形态不规则,边界欠清,内部呈均匀低回声,局部累及肠周脂肪组织。CDFI:肿块内部及周边见稍丰富血流信号。n所见肠壁周围未见明显肿大淋巴结回声,CDFI未见明显异常血流信号。n直肠中上段肠壁不规则增厚,累及肠壁全周,呈软组织肿块突向腔内,最厚处达12mm,局部肠腔狭窄,肿块下缘距肛缘约74mm,累及肠管约51mm,增强扫描明显强化。病变段肠管外缘毛糙,见条索状影,未明显侵犯周围器官。直肠上动脉旁见一肿大淋巴结,短径约7mm。未见远处转移。n直肠上段肠壁增厚,最大层面约11mm,纵径约46mm,病变环绕肠管3/4~全周,远端距肛缘约11mm。平扫呈等T1稍长T2信号,DWI呈高信号,增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层,并呈结节、条索样突出于直肠系膜内,最明显处大于5mm,与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见2枚短径≥5mm淋巴结,最大短径约7mm。①直肠上段癌 cT3(壁外浸润深度>5mm)N1bM0,IIIB期。①直肠腺癌病理诊断明确,cT3N1M0,指南建议新辅助放化疗。2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术(低前切除)。(中央淋巴结)送检灰红色结节3枚,直径0.3~0.6cm。(中间淋巴结)送检灰红色结节7枚,直径0.2~0.6cm。(肠旁淋巴结)送检灰红色结节2枚,直径均0.5cm。(肠上淋巴结)送检灰红色结节6枚,直径0.2~0.6cm。(近端)送检灰红色组织一块,直径2cm。6.(远端)送检灰红色组织一块,直径1.8cm。(直肠肿瘤切除标本)送检肠管一段,长16cm,距一切缘4cm,另一切缘7.5cm处见一溃疡型肿物,大小4cmx3.5cm,切面灰白色,质中,肿物浸润深度0.1cm,其余肠粘膜面可见4枚粘膜凸起,一枚息肉,直径0.2~0.5cm,上附肠系膜组织一块,大小16cmx7cmx1cm。(中央淋巴结)淋巴结3枚,均未见癌转移(0/3)。(中间淋巴结)淋巴结5枚,均未见癌转移(0/5)。(肠旁淋巴结)淋巴结4枚,均未见癌转移(0/4)。(肠上淋巴结)淋巴结5枚,均未见癌转移(0/5)。(近端)肠壁组织,未见癌累及。(远端)肠壁组织,未见癌累及。(直肠肿瘤切除标本)直肠中分化腺癌,Ⅱ级,浸润至浆膜下脂肪组织内(T3),肿瘤间质内见大量淋巴细胞聚集,伴淋巴滤泡形成,脉管内见癌栓,神经束未见癌浸润,另见肠系膜淋巴结3枚,均见癌转移(3/3),息肉为管状腺瘤,环周切缘未见癌累及。免疫组化:Ki-67约60%肿瘤细胞(+),CK20(+),CDX2(+),CK7(-),HER2(-),Braf(-),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+)。①直肠上段中分化腺癌pT3N1bM0, IIIB期FOLFOX方案化疗10~12程(未行新辅助治疗)
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