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从补肺益气、清热肃肺、温肺化饮、甘寒生津等八个治疗方法入手，介绍花宝金治疗肺癌咳嗽经验，并列举验案一则说明之。 ［摘要］咳嗽是肺癌中最常见的症状，严重影响患者的生活质量。花宝金认为肿瘤为全身性疾病，临床上病理改变以“虚、瘀、痰、毒、湿”最为多见。从补肺益气、清热肃肺、温肺化饮、甘寒生津、泻肺利水、金水相生、清肝泻火、运脾化湿八个方面总结了花宝金治疗肺癌咳嗽的经验。列举验案一则说明之。 肺癌为常见的恶性肿瘤之一，主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状，其中咳嗽是肺癌中最常见的症状，常严重影响患者的生活质量。花宝金教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，长期从事肿瘤的中西医结合临床诊治工作，具有丰富的临床经验，认为肿瘤为全身性疾病，临床上病理改变以“虚、瘀、痰、毒、湿”最为多见。在肺癌咳嗽的治疗中，亦有其独到之处，兹述如下。从病因学来讲，肺癌多因在人体正气不足的基础上，痰、瘀、湿、毒互结，瘤体形成，故临床早期便有咳嗽症状。对于能手术的患者，因手术耗伤人体气血，术后则肺气大虚，“肺气虚，则鼻塞不利少气”，临床则表现为咳嗽声低无力、痰多清稀、乏力、气短、自汗怕风等症状。认为应该宗“损其肺者益其气”之旨，补肺益气。在补肺益气的运用中，尤其重视脾胃之气，因脾胃为后天之本，气血生化之源，其认为“得脾胃者得中央，得中央者得天下”。从经脉而言，“肺手太阴之脉，起于中焦”；从五行而言，脾胃居中焦属土，为五脏气机升降出入的枢纽；肺居上焦属金，主气司呼吸，土为金之母。故应该从“虚则补其母”入手，认为肺气虚损不足，必须大建中焦脾胃之气，使肺气源泉不绝。正如程国彭在《医学心悟》中所言：“肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金。”临床常用五味异功散加减治疗。因肺气虚弱之人常表虚不固，故其将异功散中党参易黄芪，且黄芪用量最大，少则30 g，多则 120 g，以加强益气固表之力，《本草备要》言：“黄芪，温分肉，实腠理……补中，益元气，温三焦，壮脾胃”。此法常用于肺癌初期患者，或年老合并其他心肺疾患者。患者正气素虚，若感于外感时邪，引动体内癌毒，邪热充斥内外，热毒之邪壅遏于肺，肺失宣降，则发为咳嗽，临床则见身热，口渴，咳逆气急，甚则鼻翼煽动，不能平卧等症状，认为，此时应用清热泻肺之法，用麻杏石甘汤加减治疗。若身热不退，则加柴胡、黄芩、人工牛黄等清解里热；若兼有黄痰者，则加川贝母、胆南星清热化痰；若喘息咳逆症状严重，则加紫菀、款冬花平喘降逆。此法常用于肺癌术后，脾胃之气虚弱，运化水饮之力较弱，饮停心下，或复感寒邪，“形寒饮冷则伤肺”，肺失肃降，上逆而为咳，临床多表现为咳痰量多，色白清稀，或咳吐浊唾涎沫，胸满不舒等，这与尤在泾所论述的“上焦有寒，其口多涎”症状颇为类似。对于此类病证，常在培土生金的基础上，佐以温肺化饮之法，常用苓甘五味姜辛汤或小青龙汤加减治疗。《金匮要略》言：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。《伤寒论》言：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……小青龙汤主之”；“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之”。常用细辛、干姜、五味子温肺化饮，收敛止咳。若兼有喘息或外感症状，则配伍少许麻桂之品宣肺平喘或疏散外邪。甘寒生津之法多用于肺癌感受温热之邪，或肺癌放疗后的患者。放射线治疗在消灭肿瘤细胞的同时，对人体的正气在不同程度上也有一定损伤，其认为放射线具有从外感受、湿热性质显著、容易伤阴等特性，属于温病学中热毒之邪的范畴。肺为娇脏，不耐寒热，温热毒邪伤肺，损耗肺中津液，损伤肺气，致使肺之气阴两虚之证，表现为阵发性干咳，痰少而黏，口干口渴，夜间甚等症状。根据吴鞠通提出的“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务”的原则，常以甘寒濡润之法，养阴清肺，用方多以沙参麦冬汤加减。在沙参的运用上，提倡南北沙参并用，北沙参体重，性凉而味偏甘，功专养阴清肺、益胃生津；南沙参体轻，性寒而味偏苦，益肺阴时又有清肺火之力。两者协同，清肺热而无苦寒伤阴之弊，对肺癌之阴虚有热者效果较好。 《素问·咳论》曰：“久咳不已，则三焦受之，此皆聚于胃而关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆”。《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经》又言：“三焦者，水谷之道路也，元气之终使也。”三焦作为人体的六腑之一，主持元气，是水液运行的通道。若肺癌患者咳嗽日久，耗伤人体的元气，元气受损则枢机不利，水液代谢失常而生水饮之邪，水饮停于心下，气逆于上，扰于肺金，则又加重咳嗽，并见面目、四肢浮肿，憋闷喘息，但坐不得卧、胸痛等症状，这与临床中的肺癌晚期患者恶性胸腔积液的症状相似。认为应该按照《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中关于“悬饮”和“支饮”的论述，即“饮后水流在胁下，咳唾引痛”“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”等，在益气扶正的基础上，采用泻肺利水之法，以攻逐水饮。方用防已黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减，方中黄芪补气利水，防己、葶苈子、椒目专攻行水。《本草备要》言：“葶苈子，辛、苦、大寒。属火性急，大能下气，行膀胱水。肺中水气月贲急者，非此不能除”“防己，大辛、苦寒。能行十二经，通腠理……治肺气喘嗽”“椒目，苦辛，专行水道，不行谷道。能治水臌，除胀定喘”。诸药相合，补泻兼施，以达到治病求本的目的。在脏腑功能活动中，肺与其他脏紧密相连，特别是与肾的关系居于重要地位。从五行关系而言，肺金为母，肾水为子，母子相连；从经脉联系角度，《灵枢·经脉》言：“足少阴肾之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”；从功能而言，肺卫之气出于下焦肝肾，“肺为气之主，肾为气之根”，肺主吸气，肾主纳气，共同维持呼吸功能，正如《难经》所说：“呼出心与肺，吸入肾与肝”；肺主治节，肾者主水，二者在水液代谢中协调相关，即肺为水之上源，肾为水之下源。肺癌以老年患者居多，《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也”。患者多肾精亏虚，若癌毒热邪灼伤肺津，耗损肺阴，久则肺虚不能输布津液以滋肾，肾虚无以将水液上输以润肺，肺肾阴虚，则发咳嗽，夜晚加重，口干咽燥，潮热盗汗，甚则阴虚火旺，灼伤肺络，痰中带血。此时应补肺中多兼滋肾，肺肾同调，方用百合固金汤合二至丸加减，百合固金汤主以甘寒之法培元清本，二至丸则专入肝肾以滋阴，两方协同加减，共奏养阴润肺、止咳化痰之效。《素问·刺禁论》言：“肝升于左，肺藏于右”；《素问·阴阳应象大论》言：“左右者，阴阳之道路也。”这就从气机升降的角度阐述了肝肺二脏的生理功能，肝气从左升发，肺气由右肃降，合天地之气东升西降之理，相反相成，对全身气血的调和，气机的调畅，起着重要的调节作用，说明了气机运行是五脏功能的重要特征。因肺癌患者平素多情志不调，受外界环境影响较大，且多以气郁为主，若肝郁日久化火，肝火上炎，导致左升太过，右降不及，在临床则表现为咳嗽上气阵发，痰少质黏或有絮条，口苦咽干，咳甚则胸胁胀痛，症状变化随情志波动而增减。认为此则为肝火犯肺之证，应清肝泻火顺气，治以黛蛤散加减。黛蛤散由青黛和海蛤壳组成，据《本草求真》记载：“青黛，大泻肝经实火及散肝经郁火”。《神农本草经》认为海蛤“治咳逆上气，喘息烦满，胸痛寒热”，两者协同运用则具有清肝利肺之功。《证治汇补》记载用粉黛散（真蚌粉、青黛）治疗痰火入肺，肺气上逆，咳而不卧，面浮气促等。在培土生金法的论述中，提到了脾与肺的关系，以及补肺气必须大建中焦脾胃之气之理。另外，在水液代谢方面，《素问·经脉别论》提出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。说明脾肺两脏共同参加水液代谢的过程。化疗药物常损伤脾胃之气，脾胃之气虚弱，运化水液之力不及，则痰浊之邪内生，上犯于肺，则表现咳嗽、咳吐浊痰、恶心、呕吐等症状，故后世有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。认为，健脾化湿之法即是对痰浊之邪的治疗，也是对未出现痰浊之邪症状的预防，属于“治未病”的范畴。其临床在异功散的基础上，常配伍一些芳香化湿或健脾渗湿的药对协同运用。①藿香、佩兰、薏苡仁。《本草正义》言：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不好，舌苔浊垢最捷之药”；《素问·奇病论》则记载佩兰有“除陈气”之力；薏苡仁，甘、淡、微寒，为阳明经主药，能健脾益胃，三者协同，则健脾化湿之力尤著，适用于乏力、纳呆、恶心呕吐、舌苔厚腻等症。②木香、砂仁、枳壳、厚朴。《日华子本草》记载：“木香，治心腹一切气……健脾消食”；《药性论》认为砂仁能“消化水谷，温暖脾胃”；《药性赋》言“厚朴温胃而除呕胀，消痰亦验”，枳壳有宽中下气之功。四者协同应用，健脾消滞之功显著，用于脾虚气滞所致的脘腹胀满、呕恶痰涎，不思饮食、大便稀溏等症。女，62岁，初诊：2015年7月22日。主诉：左肺肿物3月余，放化疗中。现病史：2015年4月患者因咳嗽抗炎治疗无效，在天津肿瘤医院行CT检查示：左肺舌叶异常代谢肿物，考虑中心型肺癌，因患者有脑血栓，未行病理检查，2015年5月至7月在天津肿瘤医院行放疗30次+紫杉醇+顺铂（TP）方案同步化疗4周期，治疗过程顺利，胃肠道反应较轻，拟再行2周期化疗及30次放疗。因化疗期间咳嗽剧烈，故来我处寻求中医药治疗。既往史：高血压，糖尿病，药物控制正常，脑血栓病史无后遗症。个人史：吸烟40年，20～40支/天，已戒烟3个月；否认饮酒及传染病史。家族史：否认。刻下征：咳嗽频发，有痰不易咳出，纳可，眠少，易出汗，体力可，体质量稳定，大便干结，夜尿多，尿蛋白（+），舌红淡，苔薄白，脉弦。处方：南、北沙参各15 g，麦冬15 g，桑叶12 g，杏仁10 g，生石膏45 g（先煎），生黄芪80 g，生白术30 g，茯苓20 g，陈皮6 g，僵蚕12 g，蝉蜕9 g，姜黄12 g，酒大黄16 g，炒酸枣仁30 g，首乌藤20 g，珍珠母30 g，夏枯草15 g，半枝莲30 g，生甘草12 g。二诊：2015年9月16日。2015年7月31日起又于天津肿瘤医院TP方案化疗2周期，放疗30次。刻下征：偶有呛咳，无痰，腹胀，矢气后缓解，手指及双下肢足踝以下胀麻感，纳食可，夜寐安，精神佳，二便调，舌红淡，苔薄白，脉弦。处方：在上方基础上，减夏枯草、半枝莲，加枳壳30 g、厚朴16 g、阿胶15 g、鹿角霜15 g。按：放射线属于温病学中热毒的范畴，耗伤人体气血津液，导致气阴两虚，发为咳嗽，痰少而黏；肺气虚不能固表故自汗多，不能输布津液，水液直趋下行，则小便多；气血虚少不能濡养心神则眠少、夜寐不安；胃中燥热则气机阻滞不通，大便秘结不通。故治以滋阴益气、养血安神、调理中焦气机之法。方中南北沙参、麦冬、桑叶养阴润肺；石膏、杏仁清热肃肺止咳；黄芪、白术、茯苓、陈皮补中焦脾胃之气以生肺气；僵蚕、蝉蜕、姜黄、酒大黄调理中焦气机以治便秘，炒酸枣仁、首乌藤、珍珠母养血镇静安神，夏枯草、半枝莲、生甘草减轻放化疗所引起的不良反应。服药2个月后，则咳少，寐安，汗止，但有腹胀、四肢麻木之感。认为此乃中焦脾胃气滞，不能化生气血，故在前方减夏枯草、半枝莲，加枳壳、厚朴以通气滞，阿胶、鹿角霜滋阴补血。至三诊，患者诸症悉减，病情平稳，遂按期复诊，口服中药维持，以防止疾病进展。从此病案可以看出，因肿瘤患者病机复杂，引起咳嗽的原因并不是单一的，所在治疗时，各法之间并不是相互孤立的，必须在辨证论治基础上，配合应用，方能达到良好的临床疗效。
来源：《山东中医药大学学报》2019年第3期，转载请注明出处。 |
