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一个厨师的发热和昏迷 “青椒切成条，别太细.....茄子切成块，吸油，啥时间能抱孙子......”这些前言不搭后语的话，是59岁的贺先生，在半昏迷状态中说的。 贺先生是一名大酒店的厨师，2016年6月，出现左侧臀部疼痛，还以为是自己久站造成，没有太过在意。 2016 年10 月无明显诱因出现反复高热，开始说胡话。家人赶紧把他送到医院，经活检病理，明确诊断为“右下肺鳞癌并左侧髂骨转移冶。经西医抗感染治疗后，发热缓解，体温波动36.5 ~ 38.5° 。暂时安定后，贺先生和家人选择中西医兼顾治疗。 中医止不住发烧？ 他们选的中医师，恰好是我的学生，宋医生。宋医生根据贺先生刻下症状，结合舌象和脉象，辨为太阳伤寒轻证，以调和营卫，疏通血脉为法，处方以桂枝麻黄各半汤加减。 处方:桂枝、麻黄、白芍、蜈蚣、生姜、全蝎、水蛭、大枣、甘草等，水煎服，每日一剂，7剂。 吃到第五剂的时候，贺先生打电话给宋医生，说服上方后，出汗量较前减少，发热前也没了恶寒感，但是——仍有反复发热，体温波动37. 6~39. 7°，收效甚微。 二诊的时候，宋医生甲减了几味药，患者贺先生服用了五六天，结果依然发烧不止，这时候他开始怀疑辨证有误，赶紧打电话向我求助。 宋医生没有随机应变 看着因不间断的发热而发出寒颤的贺先生，我仔细地询问着他的病情：仍发烧不止，口渴咽干，左侧臀部仍有钝痛，大便干燥，小便量少。我又察看了他的舌象和脉象：舌红中有裂纹，苔薄白，切脉沉细。 我看了一眼我的学生宋医生，严肃地告诉他：你刚开始辨证的太阳伤寒轻证没有错，但后来病机发展变化，你却没能随机应变，这位患者，现阶段应是瘀血内阻证，治疗应以活血化瘀，清热解毒为法。 宋医生看着我，有些不知所措。我来不及跟他解释，治病为要，我拿出笔来写处方——用血府逐瘀汤加减。 处方：桃仁、当归、红花、赤芍、生地黄、枳壳、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、蜈蚣、全蝎 、半枝莲、白花蛇舌草、薏苡仁、生石膏等，连服7剂，嘱患者发热时，停服布洛芬。 一波三折的辨证 7天后，贺先生说，服药后，左侧臀部钝痛较前减轻，夜间仍发热，最高体温38. 8°，经外用冰袋降温后，体温可降至正常。口渴咽干较前加重，乏力倦怠，两颧发红，时有汗出。 我皱了皱眉头，再次察看他的舌象和脉象：舌红，中有裂纹，少苔，脉沉细数，发现病机又有变化，重新辨证之后，确认此阶段为阴虚发热证，治以滋阴清热为法，处清骨散加减。 处方：银柴胡、秦艽、青蒿、地骨皮、黄连、知母、墨旱莲、鳖甲、玉竹、麦冬、甘草等，连服7剂。 又一个7天后，贺先生说，服上方后，仍反复发热，最高体温 39. 1°，还需要用冰袋降温，不过口渴咽干症状较前减轻，乏力倦怠症状也较前有了好转，左侧臀部钝痛较前加重，夜间时有胸闷烦躁，大便偏干,小便量少，两颧微红，全身皮肤粗糙、干燥，摸上去有干树皮的感觉。 通过舌象和脉象：舌红，中有裂纹,少苔，脉沉细、略涩，我发现贺先生的病机再次发生变化。 因此辨证为瘀血内阻、化热伤阴，治以活血化瘀、滋阴清热，处方以血府逐瘀汤加减。 处方:桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、枳壳、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、蜈蚣、全蝎、白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、生石膏、青蒿、牡丹皮、炮山甲、鳖甲等，连服 7 剂。 终于柳暗花明 7天之后，患者热势较前明显减轻，体温波动36.5~38. 6°,未服用布洛芬及未使用降温，发热后，体温可渐降至正常范围内，倦怠乏力较前明显好转，口渴咽干较前明显减轻，左侧臀部疼痛较前明显改善。 守原方继服 7 剂，患者无发热，体温波动36. 5~37. 0°，诸症好转，继守原方每日1剂，连服 7剂。 随访半月未再发热。 本病案总结 中医的灵魂是出神入化，中医的操作规范是随机应变，不懂这些永远是刻舟求剑。 现回顾此发热病的辨证施治思路，颇为曲折，从六经辨证到气血津液辨证再到卫气营血辨证，尽为所用。 从本案曲折的辨证论治中不难体会，面对临床中很多纷繁复杂的病情时，要善于分辨真伪，要仔细全面地分析病症，抓住其最主要的病机，且可以解释其表现的相关征像，灵活地对证施治。 本案经过一系列的辨证论治后，最终峰回路转，运用血府逐瘀汤加味，契合病机，通过活血化瘀、滋阴清热之法，取得了满意的临床效果。 |
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