 课程笔记 讲者：【李慧武】 CCOS 质量监管委员 委员 亚专科委员会——关节专业 委员 COEC 关节专业 委员 上海交通大学医学院附属第九人民医院 编辑：【许应星】 青岛大学附属医院 ——— 髋关节置换术后阅片 ——几招教你判断好坏和松动 系统性的X线片评估是THA术后患者最为重要的随访内容，一张标准的术后X线片不仅能准确显示假体位置以及固定情况，亦能及时反映假体周围软组织与骨质改变，为密切观察患者病情，尽早应对和处理异常情况，提供必要的影像学信息。因此，良好的X线阅片能力是每个骨科医生都应具备的基本技能。 然而，如何获得标准位的X线片？假体位置和固定情况如何评估？假体相关并发症又有哪些特异性征象？一张看似简单的X线片背后总隐藏着一些蛛丝马迹值得我们去关注与深究。 为此，今天的视频课程由李慧武教授为我们带来THA术后的X线片解读，通过评估前准备、初始评估以及随访评估三方面内容，系统讲解术后各阶段X线片的阅片技巧与相关注意事项，带你辨别和发现各种有价值的蛛丝马迹。 点击下方小程序 观看完整课程 ▼▼▼▼ 一.术前评估 1、术前评估
 了解假体情况 2、X线摄片位置 所有的评估均应以标准的X线片为依据，通常采用以下X线片对THA手术进行评估：
 X线摄片内容（1）  X线摄片内容（2） 二.初始评估 对THA术后X线片的初始评估主要包括下肢长度和假体位置两方面。 1、下肢长度评估 通过两侧泪滴连线与股骨标记点连线（小转子中点或下顶点连线）两线间距离的差值来评估下肢长度，该方法受骨盆畸形影响相对较小。  下肢长度评估 2、假体位置 髋臼侧：评估内容主要包括假体初始位置（旋转中心、外展角与前倾角）和髋臼贴合程度。
 髋臼水平旋转中心  髋臼垂直旋转中心
 髋臼外展角
 髋臼前倾角 提示：通常情况下，髋关节正位片只能观察臼杯的倾角，至于是前倾还是后倾无法直观判断，此时我们需要加摄穿桌位片，即患侧屈髋屈膝，球管与人体呈45度进行投照。在穿桌位片上，臼杯上下缘连线与垂直轴线所构成的夹角即为臼杯前倾角。值得注意的是，该方法亦可用于术中透视时对臼杯前倾角的判断。  穿卓位片
提示：一般情况下，对于压配较好的假体而言，2mm以内的间隙可以接受。至于臼杯内陷在多少范围可以被接受，目前尚无定论。个人认为，可以选择股骨球头中心与T10椎体连线为参照，如果此连线仍在髋臼骨质的范围内，此时臼杯的内陷可以被接受。  髋臼贴合程度 股骨侧：评估内容主要包括股骨柄位置（是中心固定还是内翻或外翻固定）、柄与髓腔的匹配情况（用于生物型假体）、骨水泥的填充情况（用于骨水泥假体）。
生物型股骨柄位置
生物型股骨柄髓腔匹配度
提示：通过良好的骨水泥技术，我们的目标是追求A级，能接受B级，避免出现C级和D级。 骨水泥鞘质量（1） 骨水泥鞘质量（2） 骨水泥鞘质量（3） 骨水泥鞘质量（4） 三.随访评估 在患者THA术后随访过程中，对X线片的系统评估亦是随访的主要内容，包括观察假体是否松动，是否存在骨缺损，是否存在感染征象等方面。 1、松动的评估 观察假体松动情况主要通过以下三方面进行： A. 通过与初始X线片比较观察假体位置情况（包括髋臼旋转中心、外展角、股骨假体是否下沉、股骨假体是否存在内外翻）； B. 判断是否存在磨损以及磨损的距离与方向； C. 评估界面间的影像学改变（包括是否存在透亮线或骨溶解）。 提示：在标准位摄片的基础上，需要与术后初始X线片进行对比。 松动的评估 生物型假体松动的评估：
A.术后2年开始出现透亮线； B. 透亮线进行性加重； C. 任何一个区的透亮线超过2mm； D. 透亮区累及DeLee分区中的3个区； E. 假体位置迁移。 此外，还可通过立体影像测量分析来判断臼杯的松动情况，即在假体周围注入钽珠，观察内衬有无磨损、臼杯有无松动，具有灵敏性好、精确度高等优点。 提示：某些情况下，生物型假体会出现稳定的纤维固定，即臼杯位置无移动，臼杯与骨界面间有连续的透亮线，但宽度≤1mm。但是此种固定并不完全可靠，我们需要实现的主要目标仍是实现骨长入。
提示：与髋臼假体一样，股骨柄亦可出现稳定的纤维固定，即柄与骨界面间有与之平行的宽度≤1mm透亮线，假体无移位，股骨皮质无局部增厚，提示均匀负载。然而，稳定的骨长入仍是我们需要追求的目标。 生物型股骨假体评估
松动的X线表现
松动的方式
提示：需根据以上征象进行综合判断，有时单一的征象并不能确定股骨柄发生松动。如单纯的踏脚石征并不能代表松动。 松动四大征象 骨水泥型假体松动的判断：
骨水泥型臼杯松动的评估
提示：骨水泥型股骨假体存在假体柄-骨水泥和骨水泥-骨两种界面，需要注意的是，当假体柄-骨水泥界面出现透亮线时，高度提示假体松动，而骨水泥-骨界面出现透亮线时，需结合以下情况考虑：当透亮线进行性发展或假体位置改变，亦或是透亮区有时伴随扇贝样改变时，提示假体松动可能。如果此透亮线术后即刻存在，提示可能是骨水泥未充满导致。如果透亮线无进展，提示可能由界面骨吸收改建所致。因此，与术后初始X线片对比，动态观察透亮线的进展情况非常重要。 骨水泥型股骨假体松动的评估 2、骨缺损的评估 THA术后骨缺损往往由机械性磨损和骨溶解两种方式导致，假体松动是造成机械性磨损的首要因素，而假体磨损颗粒则是造成骨溶解的主要原因。
骨溶解的评估
骨缺损立体影像的构建 3、感染的评估 低级别感染患者的X线表现可能不明显，有时可类似于松动或小颗粒疾病，如果侵袭性增强，进展可能很快，会导致假体周围的骨破坏以及窦道形成。主要的X线表现为：骨吸收边界不清，无硬化边缘、骨膜内表面不清楚。 提示：假体感染性松动与无菌性松动之间如何鉴别，是临床阅片时必须要关注的一项内容，可根据界限、时间、骨膜反应三个方面进行判断。具体而言，机械性松动相对均一透光，界限较为清晰。颗粒性疾病引起的松动主要表现为局灶性透光，界限亦较为清晰。而感染性松动则表现为不规则透光，界限不清。此外，一旦出现骨膜反应，高度提示感染可能。 感染的评估 4、脱位的评估 脱位是THA术后较为常见的并发症，与假体位置不良、假体磨损、假体碰撞（骨赘清除不彻底、大转子高悬）、软组织张力不足以及骨盆畸形等因素有关。通常情况下，我们可以根据X线片表现来判断脱位的类型，前脱位时小转子显示较小（与前脱位后股骨外旋有关），后脱位时小转子显示较大（与后脱位后股骨内旋有关）。 提示：髋周软组织张力，包括关节囊、外旋肌群以及臀中肌张力，是维持假体稳定重要的动态因素。即使假体位置良好，肢体长度和偏距不足仍可导致脱位的发生。 脱位的评估 5、异位骨化的评估 THA术后异位骨化的发生率约为15-50%，多发生在股骨颈和大转子周围，尽管大部分患者无疼痛症状，但严重者可导致关节僵硬。根据骨盆和髋关节正位片的影像学表现，把异位骨化分为四个等级：
异位骨化的评估 总结 X线片检查具有方便快捷等优点，对THA术后假体位置的判断以及相关并发症的早期预判具有重要作用。然而，需要注意的是，X线片只是众多检查中的一项，虽然能够提供诸多有效信息，却不能过度依赖，需结合临床病史、症状以及体格检查，进行综合判断。 |
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