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急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎局部病理改变复杂，易导致胆囊三角区解剖结构异常，属于严重胆囊病变类型，多发于中老年人，如未及时诊治，可发生胆囊穿孔、胆囊周围脓肿及弥漫性腹膜炎，严重危及患者的生命。本文中，小梯整理了急性坏疽性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的手术技巧。   急性坏疽性胆囊炎发病时，因胆囊壁增厚、胆囊内压力持续升高而无法抓持。故应首先行胆囊穿刺减压，以便于抓持胆囊暴露术野。在腔镜监视下我们应用经皮肝穿针由右上腹经胆囊底刺入胆囊，吸出感染化脓的胆汁，使其张力降低。然后再用弹簧钳夹持胆囊底部并向右侧膈顶方向牵引，使术野得到较好暴露并顺利切除胆囊。  胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎时，胆囊壁及Calot三角严重充血、水肿，甚至短期内便可发生胆囊壁坏死。结石嵌顿伴慢性胆囊炎反复急性发作时，胆囊壁纤维化、增厚，甚至胆囊三角出现“冰冻样”粘连，加之嵌顿结石致颈部变宽变硬，严重影响胆囊三角的解剖、分离和处理。 可在穿刺减压后，将嵌顿的结石推挤至胆囊腔内，推挤困难者可纵行切开胆囊颈管取石，然后切除胆囊。若胆囊管解剖仍困难，不必强行在胆囊管与胆总管汇合处解剖出胆囊管。亦可将胆囊大部分切除，取净结石，将残留胆囊壶腹部结扎后，电灼处理残留的胆囊黏膜。 粘连是影响LC最重要的因素之一，粘连愈重，手术难度愈大。急性胆囊炎发病48h内，LC操作较为容易。但随着病情进展，特别是发病>72h时，胆囊壁严重充血水肿，可与周围的大网膜、十二指肠、胃窦、结肠肝曲发生致密粘连而形成“冰冻样”Calot三角，解剖结构和层次不清，给手术造成极大困难。 因此，分离胆囊三角时尽量避免使用电凝分离，除非是解剖非常清楚时。为防止发生副损伤：（1）一定要紧贴胆囊壁进行游离，特别是解剖胆囊颈部时，时刻遵循“宁伤胆囊，勿伤肝”的原则。（2）在游离胆囊三角时，应先切开胆囊三角及Hartmann袋右侧浆膜层，术者左手牵拉Hartmann袋，右手用弯分离钳从胆囊管及Hartmann袋右侧反向分离，打开这个“窗”。看到胆囊管位置后再从胆囊三角内游离胆囊管及胆囊动脉。注意动作要轻柔，解剖层次清晰，器械操作稳定，少量多次分离。切忌在胆囊三角内直接游离胆囊管与胆囊动脉，以免造成损伤。（3）尽可能应用“冷分离”技术钝性游离，即边用吸引器吸去局部渗液及坏死组织碎屑，边用吸引器联合分离钳自胆囊壁向肝胆管方向仔细分离，使胆囊管和胆囊动脉接近“骨骼化”，安全显露胆囊动脉和胆囊管。避免在电凝分离时给胆管、胃肠、胆囊动脉等周围组织造成热损伤。 一般习惯于从胆囊三角前浆膜层分离三角，但由于胆囊急性炎症，致胆囊颈部淋巴结肿大、胆囊水肿，使胆囊三角正面显露不畅，可以考虑后三角径路。在结合使用30度腹腔镜的情况下，用分离钳钝性撕开胆囊三角后浆膜层，再用吸引器钝性分离三角区后方，使成为空虚间隙，往往碰到第一管道即为胆囊管，再小心撕开三角区前浆膜层，用分离钳分离胆囊管后壁，基本可以解剖出胆囊管，不会造成误损伤。 因此可采用主刀左手钳夹胆囊颈壶腹部向右肩部方向牵拉，右手用分离钳钝性撕开胆囊三角前后层浆膜，分离出胆囊管及胆囊动脉，有时在局部创面渗血较多时，术野模糊不清时，利用冲洗吸引器分离既可冲洗吸去术野的渗血，又可进行安全的推剥分离，这样可以避免由于热传导导致的胆管狭窄。特别是在分离胆囊床的时候，由于组织水肿。界限不清，渗血不止，用电凝钩分离时往往比较困难，而采用冲洗吸引器边冲洗边推钝性分离的做法除了可以保持局部创面视野清楚，还可以比较快速钝性分离胆囊床，使胆囊被较快切除，此后再用电凝钩或氩气刀止血。 部分患者因Calot三角粘连严重，肝门部解剖结构不清，当顺行游离胆囊三角困难时，可采用逆行、顺行相结合的方法切除胆囊。即逆行将胆囊底体部与胆囊床游离后，助手再次钳夹持胆囊底体部并向右侧膈顶方向牵引，此时胆囊三角可得到更好暴露，更有利于解剖胆囊三角。  急性胆囊炎时大网膜与胆囊存在粘连，往往需钝性撕脱；同时又有胆囊壁充血水肿明显、胆囊壁容易破裂、术中渗血较多等因素，术后容易出现胆囊窝积液。而放置引流管可以减少胆囊窝积液，及早发现并治疗胆漏，同时又没有增加病人的痛苦。因此若存在腹腔内粘连明显、胆囊明显肿大、胆囊壁充血水肿明显、术中有胆囊破裂、术中渗血较多、术中解剖欠清的时候应当放置腹腔引流管。
责任编辑 | Zelin |
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