肺问肺答|支气管扩张症使用抗生素治疗有没有效果呢?

病例

小王1年前开始出现反复咳嗽，伴有脓性黏痰。在医生的建议下做了胸部CT，诊断为右肺中叶炎症。在门诊先后口服头孢地尼、左氧氟沙星等抗生素抗感染治疗，但症状并没有好转。一个月前小王在其他医院接受了局麻下支气管镜检查，并进行了右肺中叶灌洗，结果灌洗液涂片和培养都没有发现致病菌。住院期间医生给予小王头孢他啶抗感染及止咳化痰处理。但出院后小王仍有反复的咳嗽和脓痰，胸部CT显示肺炎也没有吸收。

小王感到非常苦恼，于是到我们医院门诊求助。在仔细查看了小王的胸部CT影像后，我们发现小王已经存在右肺中叶支气管扩张并伴有支气管周围炎性渗出性病变，必须尽快明确致病菌以避免肺组织进一步破坏。于是我们安排小王接受全麻下气管镜检查，选择了右肺中叶B4a支气管开口进行精准灌洗。取得的灌洗液除了常规培养外加送了病原体的免疫荧光检测和宏基因测序。结果发现小王感染的病原体是快速生长型非结核分枝杆菌——脓肿分枝杆菌。我们根据诊治指南给予小王使用了头孢西丁联合阿米卡星和阿奇霉素抗感染治疗，并在门诊给予口服抗生素维持治疗。治疗后小王的咳嗽咳痰症状得到了明显缓解，并遵医嘱定期复查胸部CT。

▲胸部CT提示右肺中叶支气管扩张伴树芽征

▲肺泡灌洗液mNGS提示脓肿分枝杆菌，免疫荧光发现分枝杆菌(箭头所指)

支气管扩张症的抗生素选择

支气管扩张症（简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状。

在支扩急性加重的综合处理中，抗生素治疗首当其冲。那么该如何选择抗生素？在开始抗生素治疗前必须送检痰培养加药敏试验，根据培养结果和药敏提示选择靶向的抗菌药物；但培养需要时间，在此之前应开始经验性抗生素治疗。经验性抗菌治疗可以参考既往的痰培养结果；如果是以前没有痰培养结果的中重度支扩患者，由于国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，经验性抗菌药物的选择应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。

抗生素疗效不佳原因分析

1、抗生素耐药

现有的研究发现铜绿假单胞菌是进化界的一流高手，身怀多种绝技，可以利用已知的所有耐药机制对抗生素产生耐药。

具体表现为：（1）化骨绵掌：在抗生素的选择压力下，细菌可以产生针对抗生素的水解酶，水解抗生素；（2）易筋经：抗生素可以诱导细菌细胞膜表面发生孔蛋白缺失，使其对抗生素的通透性下降；（3）九阴真经：细菌可以通过提高细胞膜上药物排出系统的效率，从而降低抗生素的细胞内浓度；（4）金钟罩铁布衫：细菌生物膜的形成可以使生物膜内的细菌对抗生素的耐药性增加。

当抗生素临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。一些近年来新上市的具有抗假单胞菌活性的药物，如头孢他啶阿维巴坦、新型喹诺酮类药物西他沙星等，由于其耐药发生率低，可供临床选择。

▲铜绿假单胞菌耐药机制

2、特殊病原体感染

由于一些由特殊病原体感染，如肺结核、非结核分枝杆菌肺病、变应性支气管肺曲霉病等，可以导致患者发生支扩，因此需要尽早通过培养或者分子生物学检测明确病原体。常规抗生素治疗往往对这些病原体无效，因而必须在明确病原体后针对结核、NTM或曲霉菌进行抗生素联合治疗，并且疗程往往需要半年以上。

▲ 抗酸杆菌                         ▲曲霉菌      

3、气道阻塞和反复误吸

支扩患者可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张；吞咽困难或胃食管反流可导致反复误吸，也可能导致支扩。因此，对于支扩患者均应注意询问有无气道阻塞和误吸史。如果气道阻塞或者胃食管反流得不到纠正，单用抗生素治疗的效果不理想。只有及时去除相关危险因素，并且联合抗生素治疗，才能有效控制症状。

4、免疫功能缺陷

一些免疫功能缺陷的患者也易于反复感染导致支扩。常见的原发性免疫缺陷有低免疫球蛋白血症，如免疫球蛋白G（IgG）亚群的缺陷（IgG2，IgG4）、免疫球蛋白A（IgA）缺乏症、普通变异性免疫球蛋白缺乏症（CVID）；常见的继发性免疫缺陷有长期服用免疫抑制药物、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等。需要在抗生素治疗的基础上改善患者的免疫功能，才能有效改善患者病情。

总之，支扩患者在抗生素使用效果欠佳时，需要尽快明确病原体和药敏结果，同时综合分析患者的感染诱因和全身免疫情况。只有对患者的病情进行全面评估，才能做到抗生素的精准治疗，缓解患者症状，避免支气管结构进一步破坏，改善患者的生活质量。

来源：上海市一呼吸天地 作者 丁凤鸣