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医案练习：女，48岁，心率80次/分，寸弱，尺脉弱，舌乌胖大带棱。主诉：月经三周未停，疲惫。刻诊：头晕，想睡，眼睛充血发红，胸闷气短，睡眠不好醒了睡不着。人有些亢奋，注意了不能集中，手热乎，脚外侧冷，右脚大趾尖疼、怕风。胃口一般，不饿。大便1-2次/天。易忘事，情绪易波动。 1.释证： 心率80次每分，寸弱尺脉弱-阴， 舌乌胖大带棱-瘀血水饮。 例假三周未停-排邪， 疲惫-津虚虚。 头晕-存疑， 想睡-津液虚， 眼睛充血发红-上热，热上冲， 胸闷气短-存疑， 睡眠不好醒了睡不着-津液不足。 人有些亢奋，注意力不能集中-津液虚， 手热乎-上部津液可以， 脚外侧冷，右脚大趾尖疼怕风-津液虚下部虚， 胃口一般，不饿-胃弱， 大便一到两次每天-里， 易忘事，情绪易波动-瘀血。 2.辨证 月经二十天不止，身体想排瘀血，但是时间长了流血过多，造成了津液虚。 易忘事，情绪波动，是有瘀血。 胃口一般，不饿，眼睛充血，加上胸闷气短，胃弱上热，像半表半里证，但是不明显。 眼睛充血是热上冲，人亢奋，脚冷怕风，月经不止，是中下焦不稳定，上盛下虚，需要稳定中下焦，把能量向下拉。 舌胖大带棱，气短，有水饮，但不是大局。 醒了睡不着，人亢奋，注意力不能集中，津液虚造成的虚烦阴虚阳亢，津液虚是瘀血牵制津液造成的。 阴阳-阴 表里-半 虚实-夹杂 寒热-错杂 3.抓大局 上盛下虚阴虚阳亢有瘀血的阴证 4.医生开方 黄土汤加减 黄芩 干地黄 阿胶 丹皮 灶心土 附子 白术 炙甘草 大枣 白芍 茯苓 紫石英 当天睡眠就好了，三天月经出血止了。五剂药吃完，昨天来诊所，精神很好，已痊愈，不再开药了。 按：总体津液是虚的，阴虚阳亢，所以不能用亢奋的药。 所以没有用胶艾汤，因为川芎当归是热性的去瘀血药，可以不用白术用泽泻。 胃弱上盛下虚，偏里，所以没有用小柴胡，只是用黄芩清上热。 白芍是敛降势能，紫石英给下焦能量，灶心土稳定中焦肠胃，给中下焦能量。黄土汤清上热去瘀血稳定中焦，比芎归胶艾汤更适合。虽然芎归胶艾汤是专门治出血证的，但是是对偏寒一些的证，热性药要规避，去川芎当归。 这些汤剂名字是名相，重点是要懂身体的势能，知道身体在干什么。 《金匮要略》条文： 1. 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 黄土汤方 甘草 干地黄 白朮 附子（炮） 阿胶 黄芩（各三两） 灶中黄土（半斤） 右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 2. 妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。 芎归胶艾汤方 芎 阿胶 甘草（各二两） 艾叶 当归（各三两） 芍药（四两） 干地黄（四两） 右七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，内胶，令消尽。温服一升，日三服，不差更作。 Q：这个像津液虚的半表半里证，为什么没用柴胡桂枝干姜汤？ A：津液虚的半表半里证用柴胡桂枝干姜汤，可是这个病人没有柴胡证，只是寒热错杂，上盛下虚；出血证是芎归胶艾汤，但是病人阴虚阳亢，所以规避了热性药。 如果病人肋按痛、口苦，胃寒，就用柴胡桂枝干姜汤了。如果病人不阴虚阳亢，身体怕冷怕风，出血不止，可以用芎归胶艾汤。 这个证的大局是阴虚阳亢，上盛下虚，有瘀血。 Q：老师，胃弱上盛下虚，这里不也是小柴胡的格局吗？就如同胃弱有上热？ A：柴胡证本质是胃弱，但是这里没有往来寒热、心烦喜呕等明显的柴胡证，如果有这些证，就可以用柴胡剂。这里也用了黄芩清上热。 阴证的寒热错杂，是厥阴病，黄土汤证很符合这个大局。 Q：上盛不应该寸脉也盛吗，此处寸脉弱怎么理解？ A：津液虚了，寸脉也弱。这个病人眼睛充血，是热上冲，精神不能集中，月经二十天津液已经虚了，人是虚烦的状态，所以认定是阴虚阳亢。但是脉确实不是寸强尺弱，这个时候是靠医生的观察力。如果病人阴虚阳亢，用了干姜、川芎、当归等热性的药，病人可能会更加亢，睡觉不会改善。病人服药后当天就睡得很好。 Q：是不是如果大局是胃弱上热也可以理解为小柴胡的适应症？像心烦喜呕格局其实就是胃弱上热？ A：如果没有其他的大局，就是胃弱上热，可以断为小柴胡证。心烦是上热，喜呕是胃弱。这个定的时候还是要多证互参。 进一步来讲，医生一见这个病人，眼充血，脚冷，精神亢，就确认了是上盛下虚的大局，有阴虚阳亢，这个是功夫。舍脉从证了。所以学习的时候，当时我没有开出方子来。 如果没有阴虚阳亢，那么川芎当归干姜这些都可以用，因为病人还是阴证。 有一点很重要，在临证时，可以发现瘀血证的病人有的有淤热，感觉热，平时喜欢开空调，晚上燥烦不能入睡。 Q：这个病人阴虚阳亢为什么用附子呢？ A：阴证但是阴虚阳亢，用附子的量不能大，否则会加重这个亢。阴证厉害的病人，没有阴虚阳亢，附子可以多用。 今天来了一个年龄大的病人，二十天没有好好吃饭了，70多斤，饿的脱形了，脉摸上去顶手，沉取无力，典型的阴虚阳亢。 Q：黄芩生地滋阴清热的同时也能制约炮附子的热性，可以这样理解吗？ A：不用制约，黄芩清热，生地去瘀血滋阴，炮附子补能量。经方用的是纯粹的势能。相互制约是人想的，如果需要制约，用量小一点就可以了。 眼睛充血，热上冲，所以用黄芩。下焦有瘀血，所以用生地，活血化瘀，因为地黄味厚重入下焦。 Q：解释一下“上盛下虚” A：自己观想一下，血和能量都聚集在上面，下面能量就少了。柴胡证、泻心汤证等都有这样类似的情况。 现代人大脑高速运转，不锻炼身体，下焦气血弱，容易上火，很多人是这样的体质。所以站桩很好，可以把能量向下引，打通大循环。 Q：忧思多虑引起的头痛、失眠多是什么原因造成的呢？气血都在头顶，是不是属于上盛下虚？ A：失眠直接原因是头部津液虚，根本原因可能是阴虚阳亢，或者淤血。阴虚阳亢已经讲了很多了。淤血证的失眠病人会燥热，天气不热也想开空调，这是瘀而生热。瘀血证外在表现是黑眼圈、皮肤黑等，可以在所开方剂里加抵当汤，效果很好。 阴虚阳亢就滋阴。医生昨天很累，晚上喝了几碗银耳汤，感觉非常舒服，就是滋阴了。其他情况请随证治，辨证。 气血在头顶，但是腿不冷，腿有力，下焦就不虚。 |
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