ICU管理与实践，第21卷 - 第3期，2021年ICU Management & Practice, Volume 21 - Issue 3, 2021脓毒性休克中的血管加压药管理：一般概述和个性化方法本文总结了ESICM网络研讨会的会议记录，其中两位专家讨论了血管加压药治疗及其在治疗脓毒性休克引起的低血压中的基本作用。它们概述了严重脓毒性休克、二线血管加压药的益处及其在COVID-19患者中的应用。 血管加压药在严重脓毒性休克中的应用 - 概述(雅各布·詹策尔) 血管加压药被归类为旨在通过外周血管收缩增加动脉压的药物。有两种类型的血管加压药：纯血管收缩剂和儿茶酚胺。纯血管收缩剂仅影响外周血管，不具有直接的心脏正性肌力作用。例子包括去氧肾上腺素，它是一种纯的α-1激动剂，以及血管加压素和血管紧张素-II。这些药物具有重要的优势，因为它们没有直接的心脏毒性（Jentzer 2015）。 儿茶酚胺更常用作肌力收缩剂，因为除了引起外周血管收缩外，它们还通过激活β受体来发挥正性肌力作用。这些β-电离效应会增加心输出量和心率，这可能是有益的，但也会增加心脏毒性的风险，特别是在较高剂量下。肾上腺素和多巴胺等药物比去甲肾上腺素具有更强的β-肌力作用，去甲肾上腺素在较高剂量下主要具有β-肌力作用（Jentzer 2015）。 在对血管加压药反应不佳的患者中，可能涉及两种显性机制。第一种与代谢异常有关，代谢异常可以通过多种机制相互作用导致α-1受体脱敏。例子包括全身炎症反应、酸血症或乳酸性酸中毒。这些可导致一氧化氮代谢失调和活性氧积累，这两者都可以通过多种机制作用，损害血管对儿茶酚胺的反应性。另一种机制与血管加压素、血管紧张素-II 和皮质类固醇的绝对或相对缺乏有关。重要的是要记住这些不同的机制，因为难治性休克患者可以使用潜在的治疗方法（Jentzer 2018）。 血管加压药在较低剂量下具有更好的安全性。随着给予更高的剂量，毒性的可能性增加。在需要高剂量儿茶酚胺的患者中，由于β受体激活，存在脱靶心脏毒性的风险。因此，最好的方法是以较低的剂量使用具有不同机制的药物，以最大限度地提高安全性和有效性。这种方法通常被称为血管加压药工具箱方法。对于初始儿茶酚胺反应不佳或不耐受的患者，建议添加第二种药物 - 主要是儿茶酚胺保留药物 - 以改善临床状态（Levy 2010）。 血管加压药要求被用作休克严重程度的简单指标。Burstein等人（2021）表明，需要超过0.3μg/ kg / min去甲肾上腺素的患者死亡风险非常高。一旦达到0.5μg/kg/min或更高的水平，结果在大多数患者中将是致命的。因此，这已被用作定义难治性休克的阈值（Burstein 2021）。 去甲肾上腺素是一线血管加压药，不仅适用于脓毒性休克，还可用于大多数形式的休克，包括心源性休克。存活脓毒症运动指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管加压药，并且有足够的证据支持这一建议（SSC指南;罗兹ICM 2017）。 在对VASST研究（Russell等人，2008）的二次分析中，观察到添加血管加压素以减少去甲肾上腺素需求与基线时休克不太严重的患者和那些也接受皮质类固醇的患者的死亡率较低有关。血管加压素也与急性肾损伤（AKI）的风险较低有关。当作为第二种血管加压药给予以降低儿茶酚胺剂量时，血管加压素可能是更好的选择。 在脓毒性休克中使用血管加压药时，严重程度应是决定性因素。对于轻度脓毒性休克患者，定义为去甲肾上腺素需求<0.1 μg/kg/min，去甲肾上腺素就足够了，只要这些患者使用足够的抗生素源头控制和液体复苏，就不需要二次血管加压药。 对于对低剂量去甲肾上腺素无反应且可能需要更高剂量高达 0.2 μg/kg/min 的患者，确定他们为什么无反应非常重要。必须确保患者没有伴随的心功能不全，这可能导致混合性心源性脓毒性休克状态。在开始第二种血管加压药之前解决可逆性代谢异常也很重要。对于更严重的脓毒性休克患者，他们需要 0.2 μg/kg/min 的去甲肾上腺素或更高的剂量，加用第二种血管加压药可能是有益的。在患者出现耐药性或难治性脓毒性休克之前，应加用第二种血管加压药，其定义为去甲肾上腺素需求量为 >0.3 μg/kg/min 或 >0.5 μg/kg/min。 当患者尽管使用大剂量去甲肾上腺素但仍难治时，添加多巴胺或去氧肾上腺素不是推荐的策略，因为反应通常较差。由于其强烈的β-肌力作用，肾上腺素可以增加心输出量，这对于心率低，心输出量或静脉血氧饱和度低的患者是有利的。然而，它与心肌缺血、心律失常和心动过速的显著心脏毒性有关。它还可能导致乳酸和葡萄糖水平升高。相反，血管加压素和血管紧张素-II 具有相似的血流动力学效应，并且没有严重的心脏毒性。它们不会引起脱靶代谢异常，当添加到儿茶酚胺中时，可能与更好的结果相关。当动脉 pH 值低且儿茶酚胺受体无效时，血管加压素可能有用。 在另一项分析中，研究人员研究了二线血管加压药的成本效益。他们将不断升级的去甲肾上腺素剂量与使用去甲肾上腺素加辅助血管加加压素或血管紧张素II治疗脓毒性休克进行了比较。辅助血管加压素被证明是最具成本效益的治疗方法，并以更低的成本导致更高的ICU生存率（Lam 2020）。 在个体化二线治疗时，建议对心输出量过低、SvO2 低或心率过低的患者使用肾上腺素。许多脓毒症患者既有心肌病、脓毒性心肌病或肺心病，可能需要正性肌力药物支持。在这些情况下，可以使用多巴酚丁胺，但可能导致过度的血管舒张，加重问题。尽管如此，对于严重乳酸性酸中毒或未控制的高血糖伴糖尿病酮症酸中毒的患者，不推荐肾上腺素，默认药物应为血管加压素。 如果儿茶酚胺剂量迅速上升，重要的是要确认患者患有脓毒性休克，并确保源头控制和适当的抗生素。识别可治疗和可逆的代谢异常也很重要。儿茶酚胺剂量迅速上升表明儿茶酚胺无效。这应提示考虑额外使用儿茶酚胺保留血管加压药和皮质类固醇。重要的是要注意，如果患者不缺乏这些信号分子，则保留儿茶酚胺的血管加压药可能无效。 总体而言，对于早期脓毒性休克，识别和治疗潜在病因非常重要。应使用适当的液体复苏，由最佳的液体反应性措施指导。只要不需要高剂量（<0.2μg/kg/min），去甲肾上腺素应是首选药物。对于需要> 0.2 μg/kg/min 去甲肾上腺素的严重脓毒性休克患者，必须确定继发性促成因素，以确保患者无低血容量、酸血症或低钙血症。应将血管加压素添加到去甲肾上腺素中。如果患者心输出量处于临界或低位，肾上腺素是合理的替代方案。如果其中一种或两种药物无效，可以使用血管紧张素-II，特别是如果患者在加压素后需要>0.3μg/kg/min的去甲肾上腺素。 二线血管加压药：益处和COVID-19病例(亚瑟·范赞滕) 高水平血管加压药的患者死亡率高。这主要是由于疾病的严重程度。然而，有足够的临床证据表明儿茶酚胺的有害作用。它们可能对心肌细胞有害，诱导氧化应激并具有免疫调节作用。最近的研究表明，高剂量去甲肾上腺素可能会失调先天免疫系统。在脓毒症的晚期恢复阶段，可能发生脓毒症诱导的免疫麻痹，这可以进一步诱发继发感染。所有这些因素都会对临床结果产生重大影响（Stolk 2016）。 然而，血管加压素没有这种效果。在脓毒性休克的晚期，可能存在血管加压素缺乏症。血管加压素不仅对血管收缩有影响，还可以解决血管加压素缺乏症（Landry等人，2017）。血管加压素是一种血管收缩激素，天然产生用于提高血压和诱导水潴留。涉及三种受体。v1受体诱导血管收缩;v2受体诱导肾脏中的水潴留，v3或v1b受体导致内分泌细胞释放ACTH，刺激皮质醇从肾上腺释放。这在脓毒性休克期间非常重要。在较高水平上，v1激活和血管加压素的血管收缩特性占主导地位，但在低血浆水平的血管加压素（10 pmol / l）下，精氨酸加压素的v2受体抗利尿作用占主导地位。 虽然缺乏难治性休克、脓毒性休克或血管舒张性休克的定义，但普遍接受的阈值为 0.5 μg/kg/min。然而，在Gelderse Valley医院，0.25μg/kg/min被认为是难治性休克，因为在此之后，死亡率迅速增加。对于这些患者，添加第二种血管加压药可能会有所帮助，同时进行最佳的液体复苏，并且还应密切监测心输出量。 VAAST 试验比较了去甲肾上腺素与去甲肾上腺素加血管加加压素。虽然该研究没有显示血管加压素组的死亡率显着降低（患者的基线平均动脉压（MAP）为NE.组73±10和Vaso.组72±9），但添加血管加压素的效果具有显着的去甲肾上腺素保留作用（Russell等人，2008）。 在对VAAST试验的事后分析中，患者根据APACHE-II评分分为几组。在APACHE-II评分较低（和NE ≤15μg/min）的患者中，当将血管加压素添加到儿茶酚胺中时，死亡率显着降低。这些发现表明，在难治性休克患者中，更早地添加血管加压素可能是一个好主意（Russell等人，2011;Wacharasint 2012）。 McIntyre等人（2018）的发现表明，当儿茶酚胺与血管加压素联合时，新发心房颤动分布性休克的发生率降低约23%。当药物组合时，观察到死亡率降低了11%。在脓毒性休克中，肾替代疗法（RRT）的使用也呈减少的趋势。在接受血管加压素治疗的患者中观察到更多的缺血，尤其是数字缺血。当血管加压素的使用增加而没有最佳的液体状态和最佳心输出量时，风险更高（McIntyre 2018）。 在最近另一项荟萃分析中，将血管加压素与儿茶酚胺与单独儿茶酚胺进行比较，并侧重于肾脏结局，使用血管加压素组合后，AKI和肾功能衰竭的发生率以及RRT的需求较低（Nedel 2019）。存活脓毒症运动指南还建议，如果需要提高平均动脉压并减少去甲肾上腺素的剂量，则添加血管加压素的剂量高达0.03 IU / min（Martin等人，2015）。 对于难治性休克患者，尽管去甲肾上腺素为 0.25 μg/kg/min，液体复苏充分且心输出量充足，但 MAP 仍然不足，血管加压素可从 0.01IU/min 开始，并在 20 分钟的步长内逐渐增大至 0.03IU/min。当达到并充分维持所需的血压水平时，去甲肾上腺素应逐渐降至0.1μg/kg/min，之后应将血管加压素逐渐减量至每60分钟0.01IU/min，前提是MAP稳定。一旦血管加压素输注停止，则应逐渐减量去甲肾上腺素。先减量去甲肾上腺素，然后血管加压素有较少的反弹性低血压风险（Duclos et al 2019）。这是荷兰血管加压素登记处使用的逐渐减量方案（荷兰ICU脓毒症方案）。 总体而言，大剂量去甲肾上腺素或去甲肾上腺素单药治疗可能不是最佳方法。儿茶酚胺节用效果可以通过用血管加压素治疗患者来实现。这也有助于脓毒症中的血管加压素缺乏，并可能减少心房颤动，AKI发病率和对RRT的需求。 本文基于由ESICM流式传输并由AOP Orphan赞助的血管加压药治疗网络研讨会。要观看完整的网络研讨会，请访问：https:///BQbSYHSK4VAx 引用：Burstein B，Vallabhajosyula S，Ternus Bradley等人（2021）与心脏重症监护病房严重休克患者使用去甲肾上腺素相关的结果，SHOCK。doi： 10.1097/SHK.0000000000001767 Gordon AC，Mason AJ，Thirunavukkarasu N等人（2016）早期血管加压素与去甲肾上腺素对脓毒性休克患者肾衰竭的影响：消失随机临床试验。美国医学杂志， 316（5）：509-18.doi： 10.1001/jama.2016.10485. 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