【监测有道】开放性颅脑外伤伴前额部粉碎性骨折一例报道——颅脑创伤-神经重症周刊（第246期）

病例介绍

主诉：酒后摔倒致头部外伤8小时。

查体：神志清楚，对答切题；GCS15，双侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏；视力视野初测正常；右额部头皮外伤口，长约8cm，伤口切缘不规整，深及颅骨，伤口内可见部分脑组织疝出；四肢肌力、肌张力正常；病理征（-）。

诊断：开放性重型颅脑外伤：

1. 右额部脑挫裂伤；

2. 右额部及眼眶颅骨粉碎性骨折；

3. 右额部硬膜外血肿；

入院检查

入院CT（伤后8小时）

头颅CT提示：右额叶脑挫裂伤，颅内积气；右额部硬膜外血肿；右侧上颌窦前、外侧壁，右眼眶内、外侧壁，颧弓，蝶骨，额骨多发骨折。

术前颅骨三维重建  

急诊行开颅血肿清除+颅骨成形术。

手术过程

仰卧位头左偏，右侧标准大骨瓣切口，切口前端与额部伤口连接。

清除伤口异物，彻底清创消毒，双氧水，洗必泰反复冲洗。

小心剥离凹陷处骨折周边头皮组织。

靠近骨折线附近钻孔，铣开骨瓣，骨瓣剥离时，注意保护前额部破损脑组织及避免损伤矢状窦。

去除骨瓣，见额部硬膜外血肿。

清除血肿后，骨缘周边打孔，悬吊硬膜。

术后恢复

术后即刻

术后处理：

抗感染：美罗培南+万古+甲硝唑

镇静镇痛：右美

预防癫痫：丙戊酸钠 

术后3天

术后一周体温

脑脊液报告（术后第5天）

患者术后一周出院，恢复良好，无功能障碍，无眼眶塌陷。

术后一月

总　结

1. 手术适应症：有压迫和神经症状出现，或合并脑外、脑内血肿存在，是手术的绝对指征。

2. 手术时机：明确手术指征，尽早手术（通常建议伤后12小时内），以尽可能降低感染风险。

3. 切口设计：在保证暴露充分的前提下，尽可能利用原有外伤切口。

4. 骨瓣移除：切忌勿盲目撬起凹陷的碎骨片，建议先于骨折区域边缘钻孔，铣刀铣除骨瓣，临近碎骨片区域可残留些许骨质，利用咬骨钳逐步咬开。在直视下逐块撬起碎骨片（如果骨折碎片嵌入静脉窦，术前影像学判断该静脉窦重要，碎片可予保留）。去除的碎骨片保存好，消毒清洗后抗生素盐水浸泡，以备修复还纳。

5. 额窦处理：术中如有额窦开放，需先彻底清除额窦内粘膜及上皮组织，再采用脂肪团块、颞肌或者杆菌肽浸润的骨蜡填塞封闭窦腔。开颅时建议预先留取带蒂骨膜瓣，用于覆盖暴露的窦腔并将其与硬脑膜缝合固定。

6. 硬膜探查：结合患者术前影像资料评估，并结合术中所见，如若无硬膜破损，术前CT未见明显硬膜下病变，不建议打开硬膜探查。如果患者存在硬膜破损，需严密探查硬膜下组织，处理相关病变。破损处硬膜要求水密缝合。建议自体组织修补（取远离头皮裂口的部位组织）。

7. 骨瓣还纳：患者病情允许，早期手术，伤口彻底清创，去除异物和失活组织后，且硬膜修补完全，可考虑一期行骨瓣还纳（有研究证实 ，感染并发症不会因一期骨折碎片复位而增加）。术中骨折碎片应彻底清理消毒，并置于抗生素盐水中充分浸泡。

为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。