警惕风险，防治有道！—乳腺肿瘤患者不得不防的“沉默杀手”

没有烦恼的人 2021-11-29

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本文纲要

2021/11/06

1、“沉默的杀手”—静脉血栓栓塞

2、肿瘤患者为何高发静脉血栓栓塞

3、静脉血栓栓塞日常怎样预防？

4、得了静脉血栓栓塞如何治疗？

伴随着医学的发展，许多乳腺癌患者获得了较长的生存期，甚至达到了治愈的效果。根据美国癌症协会（ACS）的数据，乳腺癌的5年生存率高达90%。但是据研究显示，患有乳腺癌的女性非癌症原因导致的死亡比例正在上升，静脉血栓栓塞症成了除恶性肿瘤本身引起患者死亡的第二大原因！同时，因为静脉血栓栓塞常常无明显症状，或者症状轻微，患者往往忽略了这个看似并不起眼的“沉默杀手”。今天小初来和大家一起来揭开这个“沉默杀手”的面纱。

一、“沉默杀手”—静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，导致静脉回流障碍。并且，血栓并不一定完全依附于血管壁，它可能会脱落下来，随着血流流向远端。因血栓形成的部位不同而出现不同的临床表现，包括深静脉血栓栓塞与肺血栓栓塞症。其发病率高、隐匿性强，素有“沉默的杀手”之称。

很多人认为血栓一般是“三高人群”的专利，其实不然，恶性肿瘤病人发生静脉血栓的几率也很高：

癌症患者静脉血栓栓塞的发生率在4%~20%之间；
癌症患者发生静脉血栓的风险是非癌症患者的4-7倍；
癌症患者占所有新诊断静脉血栓患者总数的20％-30%；

虽然静脉血栓栓塞隐匿性极强，但还是会有些蛛丝马迹。下肢静脉血栓患者临床表现多样，个体差异性大，一般表现为以下症状：

下肢不对称浮肿： 很多疾病都可能导致下肢浮肿，但不对称浮肿却不多见。

一侧下肢突然出现发麻、肿胀、疼痛，感觉发沉，这是因为血栓在静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛。
一侧下肢变粗，皮肤颜色改变如发青紫、暗红等，皮肤浅静脉扩张，足部背曲或压迫小腿肌肉会引发疼痛。

深静脉血栓： 严重的深静脉下肢可出现严重的肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动小时，全身反应剧烈，体温升高。除此之外，还会出现静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感或锁骨上区水肿。

“肺栓塞三联征”： 可能会出现呼吸困难、胸痛和咯血，这是典型的“肺栓塞三联征”。此外，患者还可能出现晕厥、烦躁、惊恐不安甚至濒死感、心悸、咳嗽等症状，这些提示肺动脉栓塞可能比较紧急，应该立即就医。

二、肿瘤患者为何高发静脉血栓栓塞？

第一是因为各类肿瘤都可能导致血液呈现高凝状态。

比如常见的胰腺癌、血液系统肿瘤、脑肿瘤、肺癌、骨肿瘤，胃肠道肿瘤，还有前列腺癌，乳腺癌、卵巢癌等等，几乎所有的肿瘤都可能分泌一些促凝的物质导致血液容易出现静脉血栓。

我国多中心流行病学研究显示，恶性肿瘤是我国内科住院患者首要的静脉血栓栓塞危险因素，半数以上患者未接受适当的静脉血栓栓塞预防。国外循证医学研究发现，在肿瘤患者中，其静脉血栓栓形成风险升高4.1倍。

第二是在治疗肿瘤时，各种治疗手段或许也会导致血栓风险的增加。

例如化疗、手术、激素治疗等，甚至在患者进行的中心静脉置管/外周静脉置管等等都可能会让血栓的风险增加。

有研究显示，接受手术的肿瘤患者静脉血栓栓塞症风险是非手术的肿瘤患者的2 ~ 4倍，在接受化疗的患者中则升高6.5倍。乳腺癌患者在进行内分泌治疗时服用的他莫昔芬也会增加静脉血栓栓塞的风险。

第三是患者自身相关危险因素。

年龄：年龄越大，静脉血栓栓塞症发病风险越高。
长期卧床、体力状态差。
合并症：慢性肾病、慢性肝病、慢性心力衰竭、肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化。
吸烟、肥胖患者。

三、静脉血栓栓塞日常怎样预防？

静脉血栓栓塞危害严重，所以预防是关键，应该积极对待处理。

1. 保持活动

避免久坐或长时间卧床，至少每小时起身站立活动，或对四肢进行按摩，促进血液循环。尤其是目前天气转冷，血液循环减慢，更要注意保持活动，同时注意防寒保暖。

小初给大家推荐一个踝泵运动，躺着就可以做：

患者平卧或坐在床上，下肢伸展，肌肉放松，缓缓勾起脚尖，使足尖朝向自己，至最大限度保持5-10s，然后足尖缓缓下压，至最大限度保持5-10s再放松。
环绕运动是以踝关节为中心，足部做外旋、内旋360°，注意勾起、放松、旋转的是整个足部,不是单纯足趾部分。

2.健康饮食

三餐规律，低油低脂低盐，多摄入蛋白质和蔬果，如可多吃些洋葱、海带、卷心菜、大蒜、黑木耳、韭菜、辣椒、四季豆、菠菜、黄瓜、胡萝卜、苹果等。

3. 远离烟酒

吸烟会损伤血管内皮，加速动脉硬化，并会促进血栓形成；而饮酒则会损害血液中的血红细胞，这会造成其粘连并导致血液凝结成块。

4. 多加饮水

平时要养成饮水习惯，每天饮水1000-1200毫升，有利于血液循环，降低血液粘稠度，避免血液过度浓缩所导致的高凝状态。晚睡前喝杯温水，可有效预防血栓形成。

5. 机械预防

对于深静脉血栓形成的高危人可使用间歇性气囊加压装置和穿着梯度弹力袜预防深静脉血栓形成。

注意

当出现以下几种情况时应避免使用机械装置预防：

①皮肤破损、溃疡、坏死；

②已有血栓形成；

③严重心衰；

④安装人工心脏起搏器。

6. 药物预防

住院患者深静脉血栓风险升高时，可使用药物进行预防。可选择的药物包括低分子肝素、类肝素药物、华法林、利伐沙班等。

因此，日常生活中乳腺癌患者除做好以上预防措施外，还需加强自我症状的观察，如出现深静脉血栓表现，应立即坐轮椅或平车就医排查后规范治疗，防止因活动栓子脱落导致肺栓塞的发生。

四、得了静脉血栓栓塞如何治疗？

静脉血栓栓塞症的治疗方式包括溶栓治疗、手术取栓、下腔静脉滤器、机械血栓清除术以及抗凝治疗等。其中抗凝治疗可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管的再通，降低肺栓塞的发生率和病死率，是静脉血栓栓塞症治疗的基础。

抗凝治疗可以用的药物包括肠外抗凝剂（普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠（fondaparinux））、华法林以及口服直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）。

根据我国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南对肿瘤相关VTE防治的推荐如下：

合并深静脉血栓的肿瘤患者应接受3~6个月以上的抗凝治疗，合并肺栓塞的患者应接受6~12个月以上的抗凝治疗。
对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝治疗。
口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用。
对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤）的门诊肿瘤患者，建议采用利伐沙班作为血栓一级预防措施。
在导管相关血栓治疗过程中，导管移除不是必须的。

根据ASCO临床指南对于已发生VTE的肿瘤患者预防VTE复发的最佳抗凝治疗方案如下：

推荐意见1：

可使用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠或利伐沙班进行起始抗凝。对于起始肠外抗凝治疗的肿瘤患者而言，在没有严重肾功能损害的情况下，在VTE诊断的前5~10天使用低分子肝素优于普通肝素。

推荐意见2：

长期抗凝治疗方面，优选低分子肝素、利伐沙班或艾多沙班至少6个月，因为其疗效优于维生素K拮抗剂（VKA）。在无法使用低分子肝素和直接口服抗凝药（DOAC）的情况下，可使用VKA进行抗凝。DOAC增加大出血发生风险，尤其是在胃肠道和潜在泌尿生殖系统恶性肿瘤患者中。在其他具有高粘膜出血风险的情况下，也需要谨慎使用DOAC。使用DOAC之前应检查药物相互作用。

推荐意见3：

活动性肿瘤患者，如患有转移性疾病或接受化疗的患者，应使用低分子肝素、DOAC或VKA进行6个月以上的抗凝治疗。超过6个月的抗凝治疗需进行间歇性评估，以确保持续有利的风险获益。

参考资料：

[1] 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤与血栓专家共识委员会. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗, 中国专家指南(2019版)[J]. 中国肿瘤临床, 2019, 46(13): 653-660.

[2] 赵纪春, 吴洲鹏, 郭强. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症治疗指南解读. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(4): 407-411.