附睾睾丸炎诊断与治疗指南

【概述】

附睾睾丸炎是泌尿男性生殖系统常见的炎症性疾病，主要特点是附睾或/和睾丸的疼痛及肿胀，可伴有发热等^[1]。桂林市中医医院男科粟龙

目前文献报道的分类方法很多。有学者按解剖部位分为附睾炎（Epididymitis）和睾丸炎（Orchitis），在临床上比较常见的是附睾炎或附睾炎并发睾丸炎（Epididymo-orchitis）；单纯睾丸炎比较少见，主要见于腮腺炎性睾丸炎。依据病程长短又有急性和慢性之分^[2]。急性附睾睾丸炎如果没有及时处理，可转为慢性炎症。慢性附睾炎常单独存在，也可以由急性炎症迁延而来，但是多数患者并无急性发作史，少数患者也可以有反复急性发作史^[3]。慢性附睾炎可分为慢性炎症性附睾炎、阻塞性附睾炎和慢性附睾痛。

另外，根据致病因素又将其分为感染性和非感染性。感染性因素又分为非特异性和特异性。非特异性致病因素包括细菌（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等）和病毒（腮腺炎病毒最常见，另外还有流感病毒、EB 病毒、ECHO 病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、腺病毒、蝙蝠涎腺病毒、水痘、风疹、登革热、白蛉热病毒以及人类免疫缺陷病毒等），最常见的是细菌引起的附睾睾丸炎。特异性致病因素包括结核杆菌、布鲁氏杆菌、麻风杆菌、真菌和寄生虫，另外还包括淋病奈瑟菌、衣原体、支原体及梅毒螺旋体等。非感染性因素所致疾病主要包括睾丸软斑病、特发性肉芽肿性睾丸炎（一种中老年男性的慢性炎症性病变）、睾丸假性淋巴瘤（一种良性的淋巴细胞反应性增生）、多发性睾丸动脉炎性结节、药物诱导性（胺碘酮等）和过敏性紫癜等所致的睾丸炎^[3-7]。

近年来结核性附睾睾丸炎、布氏杆菌性附睾睾丸炎和淋球菌性附睾睾丸炎在我国报道逐渐增加，应引起临床的关注。本指南将急性和慢性附睾睾丸炎分别进行了阐述，对某些特殊类型的附睾睾丸炎也另外加以论述。

急性附睾睾丸炎

【流行病学】

附睾炎的患病率明显高于睾丸炎，单纯的睾丸炎较少见，有调查显示，58%的附睾炎患者合并睾丸炎。对于急性附睾睾丸炎，普通人群中的发病率在国内尚未见统计数据。美国一项调查发现，每年接近60 万人患附睾睾丸炎，其中大部分病人年龄在18-35 岁之间。调查还发现附睾睾丸炎约占泌尿外科门诊男性患者的1%，其中 20%为急性附睾睾丸炎。前列腺手术后急性附睾睾丸炎的发生率约为6%~13%。长期留置导尿管的病人急性附睾睾丸炎的发生率约20%。发病年龄可以在任何年龄，最大年龄90 岁，最常见于14~35 岁，平均年龄41 岁，20~39 岁占43%，40~59 岁占29%， 18~50 岁泌尿外科男性患者中该病占第五位。急性附睾睾丸炎绝大多数为单侧，左右两侧发病机会均等。双侧仅占9%^[2]。

【病因及发病机制】

大多数急性附睾睾丸炎是由细菌感染所致。最常见的细菌是引起尿路感染的大肠埃希菌，其他还有金黄色葡萄球菌和链球菌等，特别是见于最近接受过器械检查或留置尿管的患者，以及泌尿系统的解剖性或功能性异常的患者。对于35 岁以下的人群，奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原体等也是引起急性附睾睾丸炎的重要致病因素。有报道支原体也可引起附睾睾丸炎，且通常合并奈瑟氏淋球菌或沙眼衣原体感染^[1]。另外，布鲁氏杆菌及某些病毒（如腮腺炎病毒）也可以引起附睾和睾丸的急性感染。

感染因子可以通过输精管、血管、淋巴管或直接通过周围组织的损伤处到达睾丸和附睾，引起炎症。主要感染途径是局部的炎症扩散，大多来源于尿道或膀胱的感染；血液感染途径较少见^[8]。一般通过输精管道获得的感染易引起附睾炎，而通过血行传播的感染可导致睾丸炎。

【临床表现】

急性附睾炎多发生于单侧，起病急。最初表现为一侧阴囊的迅速肿大伴疼痛^[9]，疼痛向同侧腹股沟、下腹部放射。可伴有寒战、高热、及胃肠道症状，如恶心、呕吐等^[9,10]。体检可见患侧阴囊的红斑或/和水肿，可触及附睾肿大，有明显压痛，以后可出现附睾变硬，输精管增粗。如累及睾丸，触诊睾丸也有压痛，附睾、睾丸二者界限不清。另外还可出现体温升高，尿道分泌物，中等量鞘膜积液等^[10]。

单纯的急性睾丸炎比较少见，也多发生在单侧，发病急，症状与急性附睾炎类似。可于阴囊内触及肿大、质硬的睾丸，压痛明显；累及附睾时也可出现附睾、睾丸界限不清；形成脓肿时可触及波动感。

【诊断】

病史：急性附睾睾丸炎多为急性发作，单侧多见，表现为附睾和/或睾丸的胀痛，触痛明显，常伴发热。

体格检查：主要针对阴囊及其内容物进行检查，明确局部有无肿胀，判断疼痛的部位、程度，附睾与睾丸的界限是否清楚，精索有无增粗。同时检查前列腺是否变硬、有无压痛。单侧发病，应先检查正常一侧。

实验室检查：尿常规和中段尿培养应作为基本的检查^[10]。尿常规检查常显示脓尿，菌尿。若患者主诉有尿道分泌物，尿路刺激症状或阴茎痛，可行中段尿培养或使用尿道拭子做细菌培养或淋球菌、衣原体检查。如果患者伴有前列腺炎样症状，应当考虑进一步行下尿路病原体定位检查，如Meares-Stamey 四杯法或前列腺按摩前后尿液检验(pre-andpost-massage test，PPMT)。血常规检查显示急性附睾睾丸炎时白细胞明显升高，可达2.0×109/L-3.0×109/L，胞核左移。尿液试纸检测结合亚硝酸盐和/或白细胞酯酶检测是有帮助的，尤其是在除外泌尿道感染方面，但它们并不是特征性的^[11]。

超声检查：彩色多普勒（Color Doppler ultrasonography，CDFI）对判别阴囊急症的准确率可达90%以上。尤其是对急性附睾睾丸炎与急性睾丸扭转的鉴别具有重要意义。急性附睾睾丸炎声像图特点：患侧附睾体积增大，以头尾部增大明显，回声减低或增高，可伴有睾丸体积增大，实质回声不均匀。CDFI 显示患侧附睾、睾丸内高血流信号，抗炎治疗后复查睾丸、附睾内血流信号明显减少^[12]。CDFI 检查在炎症时显示高血流信号，而睾丸扭转时显示血流信号减少甚至消失^[13]。

【鉴别诊断】

睾丸扭转：多发生于青少年，常在夜间或剧烈运动后出现。患者起病急，突发阴囊内疼痛并放射至腹股沟或下腹部。查体可触及睾丸上移或呈横位存在，或可扪及精索呈麻花状扭曲。Prehn 征阳性，即抬高阴囊到耻骨联合处时疼痛加重。CDFI 显示睾丸无血流信号或很少。CDFI 是鉴别附睾睾丸炎与睾丸扭转的首选检查，是诊断与鉴别诊断的“金标准”，可以反复使用并动态观察^[12,14]。对难于鉴别的急性附睾睾丸炎与睾丸扭转，如果怀疑睾丸扭转应紧急行手术探查^[15]。

嵌顿性斜疝：患者也有局部疼痛、肿胀等症状，可伴有腹痛、腹胀和肛门停止排气等肠梗阻症状。多数患者有长期腹股沟可复性肿物病史，而且肿物多位于阴囊内睾丸上方，仔细查体肿物与睾丸有一定界限。一般容易做出鉴别。

创伤性睾丸破裂：多有典型的外伤病史，局部疼痛明显，肿胀严重，可有阴囊皮肤挫裂伤等表现。CDFI 检查可以明确诊断。应该注意，创伤之后可以合并损伤性睾丸炎。

睾丸内急性出血：也可以急性起病，局部表现睾丸明显肿痛。但是本病多有长期的结节性多动脉炎病史，CDFI 检查可以鉴别。

【治疗】

一般治疗：卧床休息、托起阴囊、早期可用冰袋冷敷、避免性生活^[16]。后期可热敷或热水坐浴。

抗生素治疗：在使用抗生素前应留取尿液样本行细菌培养及药物敏感试验，常规行衣原体检测^[17]。经验性推荐使用头孢类抗生素静脉点滴加强力霉素或喹喏酮类抗生素口服。以后根据培养结果选择敏感的抗生素，通常静脉给药1-2 周后再口服抗菌药物2-4 周。对于衣原体感染的患者可选择左氧氟沙星、强力霉素或阿奇霉素口服。性伴侣应同时检查治疗^[1]。

止痛药物：可选用口服镇痛药物或1%利多卡因精索封闭缓解疼痛^[1,18]。

抗炎药：非甾体类抗炎药物对治疗急性附睾睾丸炎有一定的帮助^[1]。

中药治疗：中药可改善微循环，减少附睾纤维组织生成，缩短病程^[19]。但尚需临床进一步观察。

手术治疗：对于化脓性附睾睾丸炎可选择附睾精索被膜切开减张术、脓肿切开引流术，或附睾切除术^[20]。对出现睾丸梗死或较大的睾丸脓肿者可行睾丸切除术。

【预后】

多数急性附睾睾丸炎经过及时有效的治疗可以治愈。应用抗生素可使绝大多数病人的疼痛和肿胀症状缓解，但少数患者疼痛仍会持续一段时间。败血症极少见，可发生于机体免疫力低下且未及时用药者。少数病人治疗不及时、不彻底可转变为慢性炎症。

单侧附睾炎症可引起附睾梗阻，但一般不会引起不育；如为双侧，即使及时抗感染治疗也有少数病人会导致不育；极少数病人会出现睾丸坏死，需切除睾丸。部分病人1 至2 月后可出现不同程度的睾丸萎缩。

慢性附睾睾丸炎

【流行病学】

附睾及睾丸的慢性感染以慢性附睾炎为最常见，单纯慢性睾丸炎少见。目前亦无大规模的流行病学调查资料。美国一陆军部队医院所作的一项调查结果，慢性附睾炎的患者占泌尿外科住院病人的14.8%。加拿大的一项研究报道，慢性附睾睾丸炎的病人占泌尿外科门诊男性患者的0.9%^[21]。

【病因及发病机制】

慢性附睾睾丸炎多见于处于性活跃期的中青年男性，可由急性附睾睾丸炎迁延所致，但部分病人并无急性发作史，某些感染（如衣原体）可直接导致慢性附睾炎。少数患者也可以有反复急性发作史。

根据病因将慢性附睾炎分为三类：①慢性炎症性附睾炎, 指伴有异常肿胀、硬结及其他炎症表现的疼痛或不适。该类又分为六个亚型, 包括感染性（如衣原体）、感染后性（如急性细菌性附睾睾丸炎的迁延不愈）、肉芽肿性（如结核病）、药物诱导性（如胺碘酮）、综合征相关性（如Behcet’s病）以及特发性（如无明确病因的炎症）。②阻塞性慢性附睾炎, 指伴有先天性、获得性或医源性的附睾或输精管梗阻所致的疼痛或不适（如先天性梗阻或输精管结扎术后瘢痕形成）；③慢性附睾痛,指触诊附睾形态质地正常, 无明确病因的附睾痛或不适。^[22]

【临床表现】

慢性附睾炎的症状变异较大，可表现为从轻微性、间歇性不适到剧烈、持续性的疼痛等不同程度的症状^[23]。一般多无明显症状；也可有局部不适、坠胀感或阴囊疼痛，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧；有时可有急性发作症状^[10]。查体可触及患侧附睾肿大、变硬，或仅能触及附睾上有一硬结，无压痛或轻压痛，附睾与睾丸的界限多较清楚^[5]；可有精索和输精管增粗，前列腺变硬；累及睾丸时二者界限不清，可有触痛。慢性睾丸炎时可触及睾丸弥漫性增大，质较硬，有触痛；部分可表现为睾丸萎缩，体检仅能扪及相对增大的附睾^[10]。

【诊断】

病史：病史采集应当包括有无急性附睾炎、急性睾丸炎病史，疼痛的定位、程度及发作频率，伴随症状，加重因素及症状对患者生活质量的影响。既往史应包括用药情况、手术史(尤其是阴囊内手术，如输精管结扎等)，其他泌尿系病史(如结石、尿路感染等)，性生活史(包括避孕措施的类型和性病史)以及其他相关健康情况

体格检查：可触及患侧肿大的附睾或附睾硬结，有压痛。累及睾丸时可触及睾丸增大，质较硬，可有触痛。

超声检查：超声检查对慢性附睾睾丸炎的诊断尤其是在与睾丸、附睾的肿瘤及附睾囊肿的鉴别诊断中有一定的临床价值。

化验检查：多数无明显阳性表现，急性发作时血、尿常规和中段尿培养有助于诊断。

CT或MRI检查：对于附睾肿块良恶性鉴别诊断有一定指导意义。

附睾与睾丸活组织病理检查主要用于鉴别诊断，由于鉴别诊断手段较多而且有效，组织病理学活检应少用且慎用^[24]。

膀胱镜检查及尿动力检查一般不推荐，除非需要排除膀胱尿道疾病。

【鉴别诊断】

睾丸肿瘤：可见于各个年龄段，表现为阴囊坠胀、沉重感明显。瘤标检测与CDFI、CT 或MRI 检查有助于诊断。组织病理学活检有肿瘤扩散、肿瘤细胞种植转移的风险，应慎用。

睾丸微小结石症：本病多无明显临床症状，通常因放射及超声检查偶然发现并得以诊断。CDFI检查有典型的特征：多发的大小在1-3mm 的高回声光点，很容易与睾丸组织区分^[25]。

附睾囊肿：本病临床很常见，多数患者首先发现附睾局部肿物，偶有不适。阴囊CDFI 检查可证实诊断。

附睾肿瘤：主要表现为附睾肿大，质地坚硬，可以累及整个附睾。CDFI、CT 或MRI 有助于诊断。主要采取组织学检查明确诊断。

对于难以鉴别的附睾睾丸炎，针吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC)有助于确诊^[26]，但应慎用。

【治疗】

一般治疗：注意劳逸结合、合理营养，对于症状轻微的可不做特殊处理，观察等待；急性发作期间托起阴囊、冷敷，避免性生活^[5]。

抗生素治疗：合并急性发作时给予抗生素治疗2 周。可先给予经验治疗选择头孢类或喹喏酮类药物，同时行尿液细菌培养加药物敏感实验以及衣原体检查，根据结果选择敏感的抗生素治疗，衣原体感染所致的慢性附睾炎可选用阿奇霉素口服^[27、28]。

抗炎药：非甾体类药物对于急性发作的慢性附睾睾丸炎有一定帮助。

中药治疗：中药治疗慢性附睾炎有一定疗效^[29]。

手术治疗：对于久治不愈、反复发作的慢性附睾炎可选择附睾切除术，但一部分不典型症状患者术后症状仍不能缓解，应谨慎选择^[5]。

【预后】

慢性附睾睾丸炎易迁延不愈，主要引起部分患者局部的疼痛不适。另外可影响患者的精液质量，引起精子密度及活力下降，导致不育。

特殊类型附睾炎睾丸炎

一、急性腮腺炎性睾丸炎

急性腮腺炎性睾丸炎由腮腺炎病毒引起，是流行性腮腺炎的常见并发症，主要发生在出生时未接受免疫接种的人群，青春期后男性腮腺炎患者40%合并睾丸炎。该病主要由血行传播，能引起睾丸的软化和萎缩，如累及双侧可致男性不育。炎症过程中附睾可同时受累。近年来流行性腮腺炎引起的睾丸炎发病率有所上升，青少年甚至3 岁儿童亦有报道，且其引起睾丸萎缩和不育等后遗症的发生率也有增加趋势。

【临床表现】

典型的腮腺炎性睾丸炎以头痛和发热为初始症状，同时出现腮腺的肿胀疼痛。头痛和发热7-10天后出现阴囊的胀痛^[12]。体格检查阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛，多能区分睾丸和附睾。也有部分病例以睾丸胀痛为首发表现，然后出现腮腺肿大，睾丸局部疼痛相对较轻，触诊睾丸有不同程度的增大^[31]。

【诊断】

常有流行性腮腺炎病史。出现阴囊疼痛，伴畏寒、发热、恶心、呕吐等全身症状；体检阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛即可诊断。急性期尿中可检测到致病病毒；腮腺炎特异性血清学指标可作为腮腺炎性睾丸炎诊断中的常规指标^[32]。

【治疗】

一般治疗：卧床休息，托起阴囊，应用止痛、退热药物及其他对症治疗等。如继发细菌感染，可加用抗生素。

抗病毒治疗：干扰素具有广谱抗病毒活性和免疫调节作用，能降解病毒mRNA和抑制蛋白合成致使病毒不能在宿主细胞内复制，从而抑制病毒的播散。干扰素α-2b 300万单位肌肉或皮下注射，每天1次，连用7天[33,35]。

糖皮质激素：糖皮质激素作为甾体类抗炎药可降低体温，减轻疼痛及睾丸局部水肿，减少补体结合抗体的形成。但糖皮质激素不会缩短病程，也不能减少并发症的发生^[36、37]。

中药治疗：某些清热解毒类中药具有抗病毒、抑制免疫、抗炎作用，内服及外敷对腮腺炎性睾丸炎有一定治疗作用，但尚缺乏循证医学资料[38]。

【预防及预后】

①隔离患者，直至腮腺肿胀完全消退为止；②易感儿检疫期为3周；③对易感人群接种流行性腮腺炎疫苗，对预防腮腺炎性睾丸炎有重要价值^[39]。腮腺炎性睾丸炎有12％~30％的患者出现不育 ^[36]。

二、结核性附睾睾丸炎

结核性附睾睾丸炎是由结核杆菌引起，又称附睾睾丸结核，是最常见的男性生殖道结核。其中附睾最常受累，也可侵及睾丸，常合并肾结核，可伴有前列腺结核或精囊结核。结核杆菌多由肾到前列腺、精囊，再逆行感染至附睾；也有部分通过血行感染所致。有报道称膀胱灌注减毒卡介苗也可引起结核性附睾睾丸炎^[40]。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，表现为少精或无精，可导致不育。

【临床表现】

结核性附睾睾丸炎一般起病缓慢，表现为无痛性或疼痛性的阴囊肿胀，附睾首先受累，伴或不伴全身性结核中毒症状。查体一侧或双侧附睾尾部较大的结节，质硬，表面不平，压痛多不明显，输精管增粗，呈串珠样改变；侵及睾丸时与附睾界限不清，可伴阴囊皮肤增厚，皮肤与附睾粘连；伴或不伴阴囊窦道形成^[41]；直肠指诊前列腺可有硬结。

【诊断】

多有结核病病史。临床表现为一侧或双侧典型的附睾硬结，输精管增粗，呈串珠样改变即确诊。血常规可见淋巴细胞增高；血沉加快；尿液镜检常见有白细胞；结核菌素实验阳性；干扰素释放分析技术（T-SPOT-TB）对本病具有较高的敏感性^[42]。超声检查对诊断附睾结核具有一定的临床价值，超声表现为外形呈欠规整的结节样低回声，回声不均匀，可有小的液性暗区及散在点状钙化，少数表现为增强及杂乱回声的肿块，界限不清。穿刺活检慎用。

【治疗】

抗结核治疗：药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。推荐方案：标准短程方案2HRZ/4HR：前2 月为强化阶段，服用异烟肼300mg/d、利福平450mg/d、吡嗪酰胺1500mg/d；后4 月为巩固阶段口服异烟肼、利福平。对于复发性结核巩固阶段应为6 个月^[43、44]。

手术治疗：经系统的药物治疗无效，病变较大合并脓肿、皮肤窦道者可行手术。术前至少需服用抗结核药物2 周，单纯附睾结核者行附睾切除术，同时结扎输精管，累计睾丸者可同时行切除部分和整个睾丸，术后继续使用抗结核药物3 月以上^[40]。

【预后及随访】

结核性附睾睾丸炎对于生育能力有较大影响，由于曲细精管的堵塞或后期睾丸的萎缩，精子的数量和活动性都会下降。

药物治疗期间应定期查尿常规、肝功能及详细的体格检查。停药后也应长期随访，定期行尿液检查。

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