ARDS 患者何时可以接受高于30 cmH2O的平台压？

在急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者中，限制平台压 (Pplateau) 对于防止呼吸机相关肺损伤至关重要。除了使用低潮气量 (VT) 和呼气末正压 (PEEP) 外，限制在 30 cmH2O 阈值是广泛接受的肺保护策略。此外，Pplateau 本身是 ARDS 患者群体死亡率有力的相关因素，也是与呼吸机引起的肺损伤风险和/或 ARDS 患者临床预后相关的其他参数的组成部分，如驱动压力或机械功率。

我们将讨论在 ARDS 患者中允许 Pplateau 高于 30 cmH2O 的两种情况。处理这些状况的方法基于以下概念：

1. 食道压力 (Pes) 的呼吸变化反映了胸膜压力的呼吸变化，在用胸壁弹性 (ECW) 与呼吸系统弹性 (ERS) 的比率校正 Pplateau 后，允许估计非依赖性肺区域的吸气末跨肺压 (PL)。
2. 测得的 Pes 值是相关肺区域胸膜压力值的临床相关替代指标。

我们将讨论如何根据这些概念安全地应用和监控高Pplateau。

第一种情况对应于胸壁弹性 (ECW) 非常高的 ARDS 患者。图 1 的面板 a 和 b 说明了这种情况。显示食道（红线）和气道（蓝线）压力。PEEP 设置为 8 cmH2O，产生的呼气末和吸气末跨肺压 (PL) 分别为 3 cmH2O 和 13 cmH2O。这些压力反映了施加于肺结构的压力，其保持在安全范围内。肺的驱动压力PL（ΔPL）的潮汐差接近国际专家提出的极限。此外，研究表明，肺泡过度充气风险高的非依赖性肺 (PL,ER) 中的吸气末 PL可以通过以下计算公式进行估计：

PL,ER= Pplateau– [Pplateau× (ECW/ERS)]；

或 PL,ER= Pplateau× (EL/ERS)

该公式很好地说明对于给定的平台压力，EL/ERS的变化强烈影响 PL,ER。

PL,ER 是根据胸壁与呼吸系统 (ERS) 的弹性比计算得出的吸气末跨肺压。计算表明 PL,ER 值大大低于 22-25 cmH2O 的建议阈值，因此，表明机械通气设置保持在安全范围内。最后，这种方法的临床有效性先前已在一系列患有甲型流感 (H1N1) 相关 ARDS 的患者中得到证实，这些患者转诊进行体外膜肺氧合 (ECMO)。在 14 名患者中，根据上述参数优化了 PEEP 设置，允许在没有 ECMO 支持的情况下改善一半患者的氧合参数。

图1. 两名胸壁弹性高（图 a 和 b）或基线胸膜压高（图 c 和 d）的 ARDS 患者的气道压力（蓝线）和食道压力（红线）监测。

第一种情况是根据一位在胸外科手术后患有严重胸膜后遗症的患者的追踪来说明的。值得注意的是，第一种情况在临床实践中很少见，而第二种情况更常见，尤其是在病态肥胖的患者中。尽管基于气道压力测量和俯卧位优化了机械呼吸机设置，但这两名患者仍受益于使用 Nutrivent 探头（Sidam，意大利）进行跨肺压测量的食道测压法，因为氧合参数严重。在 30° 半卧位获得示踪。允许测量相应压力的呼气末暂停显示在面板 a 和 c 中。吸气末暂停，允许测量相应的压力，显示在面板 b 和 d 中。两名患者的潮气量设定为 6 mL/Kg IBW，分别为 230 和 450 mL。在食道压力和气道压力之间观察到时间滞后。这可能与 Nutrivent 探头特性以及 164 厘米长的连接线（GE 呼吸机的连接线，意大利 Sidam）与 CareScape R860 呼吸机（面板 a 和 b）或外部采集系统（面板 c 和 d）有关。临床医生应该意识到这种可能性，因为没有时间重新调整的计算可能会导致长时间的吸气和呼气暂停之外的计算错误。

根据 Pes 监测估计，第二种情况对应于胸膜压力非常高的 ARDS 患者。这种情况可能存在于肥胖患者、体液过多或腹胀的患者中。这些患者的 ECW 值正常或接近正常。图 1 的面板 c 和 d 说明了这种情况。虽然吸气末 Pes（图 d）仅略高于第一种情况（图 b），但两种情况在呼气末 Pes 之间存在重大差异，发现其接近 34 cmH2O（面板 C 和 D)。PEEP 设置为 35 cmH2O 以实现呼气末正压，避免呼气末肺塌陷。尽管气道压力升高，但呼气末和吸气末 PL 分别接近 2 cmH2O 和 9 cmH2O。这些值以及计算出的 ΔPL 都在安全范围内。这种方法的临床有效性已在 50 名病态肥胖 ARDS 患者的观察系列中得到证实。根据呼气末 PL 滴定 PEEP 与死亡率降低相关。值得注意的是，该策略还包括肺复张操作和对提议的机械通气设置后果的仔细血液动力学评估。

并非所有证据都支持这种方法，与其他治疗方法（特别是俯卧位）相比，证据水平较低。然而，这些方法可以是互补的，并且在俯卧位时分隔胸壁和肺力学具有临床相关性。EPVent-2 研究在 200 名中度至重度 ARDS 患者中评估了与经验性高 PEEP-FiO2 策略相比，由 Pes 指导的 PEEP 滴定的益处。包括死亡率和无机械通气天数的复合终点没有差异。但重要的是，这项研究的对照组接受了非常高水平的 PEEP，与 PES 指导组的水平相同，这一发现可能模糊了个体差异。这些结果并不支持在所有 ARDS 患者中系统地使用 Pes 指导滴定，而是在我们看来，是选择了一些可以怀疑胸膜压力增加的 ARDS 患者。对该试验正在进行的二次分析将澄清这些问题。在等待有关该主题的进一步研究时，此类选择可以基于患者的病史和基线特征，例如 BMI 值。值得注意的是，即使在一系列 51 名 ARDS 患者中发现呼气末 Pes 和 BMI 之间存在相当好的相关性（R2 = 0.45），也很可能是其他因素，例如肥胖的分布（中央、腹部等）和腹部弹性，很可能是需要考虑的重要因素。通过这种方式，将呼气末肺容积测量添加到跨肺压测量或计算中，可以帮助选择与肺复张和过度扩张之间的最佳 PEEP 水平。

值得一提的是，需要上述方法对血液动力学造成任何有害的后果。事实上，如实验和临床研究所述，胸膜正压升高会影响中心血管压力，静脉回流会影响全身血流动力学，并可能导致肾、肝或肠道功能障碍。因此，在上述条件下，必须仔细监测血流动力学和器官功能。在膀胱或胃压力监测设备允许的情况下，估计腹部压力和弹性可能是有价值的。另一个需要提及的重要缺陷是体位对测量的呼吸参数的影响：我们之前描述了三名 ARDS 患者，在从仰卧位移动到 45° 半卧位时，Pplateau 异常增加。虽然这与一名病态肥胖患者的胸膜压力升高有关，可能与腹部受压有关，但这也与另外两名患有罕见 ARDS 病因的患者的肺弹性增加有关，这意味着应用的 PEEP 水平需要降低。最后，重症监护医生也应该熟知与 Pes 监测相关的技术缺陷。