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华医世界  图*中国中医科学院广安门医院心内科何庆勇教授 心肾综合征指心及肾脏中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。 从广义上对心肾综合征进行解释是指心脏和肾脏的功能发生障碍时,二者之间可相互影响,如不采取科学的治疗则会使器官病变加剧,影响另外一种器官相继出现急性恶化的症状。 何庆勇教授为中国中医科学院，广安门医院心内科主任医师。 何教授认为中医治疗心肾综合征疗效的源头在于经方，提出在辨证施治中当以六经辨证为纲，抓主症而求方证对应，重视经方活用。 在临床施治中多根据方证采用大柴胡汤、猪苓汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、真武汤、泽泻汤等经方治疗，屡获良效。 今天小师妹总结了何教授治疗心肾综合征的心得与典型医案，供优秀的中医临床医师参考学习。 临床应用体会  1.从六经立法辨治心肾综合征 心肾综合征可归属于中医学“水肿”“喘证”“癃闭”“痰饮”等范畴。 大多医家认为心肾综合征的病机以心肾阳虚为主，阳（气）虚血液运行无力，日久致血脉瘀阻，水无所主，致水气凌心，而变生诸症。 何教授体会到本病病机复杂，不仅涉及心肾，更与肝气郁滞，胃肠壅滞，脾失健运有关，在治疗中提倡从六经辨治出发，寻方证对应之法。  2.经方治疗心肾综合征的经验 2.1六经辨证为纲 何教授认为在错综繁杂的临床表现中，当选择一种即可囊括病机又简便易施的辨治方法，提出遵仲景六经辨证之法，以先确定病性病位抓病证要旨，即执六经之牛耳而统百病，有是证而归是经。根据每经提出的提纲脉证，可快速辨所在之经。 心肾综合征患者临床上多见口渴欲饮，口苦，目眩，动则喘憋，胃脘满痛，四肢厥冷，精神萎靡，全身或双下肢水肿，小便少，大便干，舌苔黄燥或焦裂，脉微细无力或沉实等症状。 何师通过对心肾综合征的临床脉证的归纳，发现其多符合少阳、少阴、阳明经病，提出当从少阳、少阴、阳明病角度论治心肾综合征。 何师提出应用六经辨治的关键在于明确六经的脉证，亦当重视六经脏腑的病理病证，因临床症状表现复杂，往往不可能一概而全，多兼合他经或出现不典型的症状，只有抓住病变本质，才能将六经辨证真正应用到临床中去。  2.2抓主症求方证 方证就是方剂的主治依据，和方剂对应的不仅仅是病机，更是病机大原则之下的具体症状和体征，因为后者才能更准确地指出用方的关键点。 经方之证的组合是非常严密的，脉证变化与方药之间亦具很强的对应关系，甚至是达到了量化的水准，如何在繁杂的病证中确定主症有赖于对经方的深度认识及临证的细心体悟。 何教授在心肾综合征的治疗过程中发现，患者多出现口干欲饮，眩晕，心悸，胸闷气喘，胃脘部胀满，面色黧黑，食欲差，心烦失眠，全身或双下肢水肿，小便不利，大便干结或腹泻等症状。诸条文可见心肾综合征者多符合大柴胡汤、猪苓汤、木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤、真武汤、泽泻汤证。 何师结合临床治疗心肾综合征体会到 #大柴胡汤的主症是口苦，胃脘部满痛拒按，大便干结； #木防己汤主症为心下痞坚，颜面黧黑，脉沉紧； #猪苓汤的主症即口渴欲饮，水肿或小便不利，心烦不眠，舌红少苔； #真武汤的主症是心悸，头眩，畏寒，振振欲擗地，小便不利； #泽泻汤的主症为眩晕，舌胖大。 临证根据上述症状对应方剂，便可执简驭繁，使方证相应。  2.3重视经方活用 何教授认为经方应用的要点在于以病机统病，根据病机叠方。 心肾综合征患者多迭经各种西医治疗方案，其病机复杂，涉及多经病变，所辨之证涉及多方，故采用两方或多方叠用，既能囊括病机又可周全患者所苦之症。 如症见胃脘部满痛、口渴欲饮、心烦不眠、小便不利、大便干结者，则符合少阳与阳明合并之大柴胡汤证又兼有少阴阴虚、水热互结的猪苓汤证，故可采用大柴胡汤合猪苓汤施治； 或症见口苦、头目眩晕、胸闷喘憋、腹部胀满、面色黧黑者可选用大柴胡汤合木防己汤辨治。 何师认为经方活用的另一个要点在于药量，虽不必尽效仲景之药量但一定要遵守药量配比。 如大柴胡汤原方中用柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两，临床应用时柴胡剂量应大于黄芩、芍药的量； 而猪苓汤应严格按照《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》所载，方中各药剂量相同或接近； 木防己汤当符合原方比例，尽量接近木防己∶桂枝∶人参是3∶2∶4的关系。 又据真武汤“茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜（切）三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）”可知方中茯苓、芍药、白术、生姜比例相近，且需较大剂量。 而泽泻汤原方“泽泻五两，白术二两”，即泽泻∶白术比例最好为5∶2。  验案举隅  医案一 患者：患某，女性，76岁  初诊：2014年7月30日 主诉：间断胸闷30余年，喘憋伴水肿2年，加重2d。 现病史:心悸、胸骨后闷痛，喘憋不能平卧，双下肢及腰骶部重度可凹性水肿，自觉寒热交替发作，以发热为多，腹部胀满，口干口苦，欲饮水，心烦失眠，纳差，小便量少，夜尿每晚5～6次，大便偏干。曾在急诊接受利尿剂治疗2d，效果不佳。 既往史：慢性支气管炎10余年。 查体：BP102/71mmHg，体型偏胖，精神萎靡，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率99次/min，心律不齐，叩诊心界扩大，腹膨隆，有压痛、未触及实质性包块，双下肢及腰骶部重度可凹形水肿。舌红苔黄腻有裂纹，脉弦滑。 辅助检查如下 血常规：血红蛋白（HGB）97g/L，全血肌钙蛋白I（CTNI）0.094μg/L，氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP）17684Pg/mL。 生化：肌酐（Cr）114.2μmol/L，尿素氮（BUN）10.3mmol/L，尿酸（UA）559μmol/L。超声心动图：EF29%，节段性室壁运动异常，全心大，二尖瓣退变并反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左心功能减低。 胸片：双肺瘀血，双下肺炎症，心包积液，主动脉硬化。 心电图：心房颤动，完全右束支传导阻滞，室性早搏。  西医诊断：心肾综合征Ⅱ型。 中医诊断：喘证，水肿，辨为少阳阳明合病，兼少阴阴虚、水热互结。 治以大柴胡汤合猪苓汤： 柴胡24g，白芍9g，生大黄6g（后下），枳实12g，黄芩9g，法半夏12g，生姜15g，大枣12g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶珠15g，滑石块15g，7剂，水煎服。 服药1剂后患者胸闷不适、喘憋明显减轻，腹部胀感缓解，排大便顺畅，小便量可。 3剂后，患者双下肢及腰骶部水肿基本消退，腹部胀感消失，二便可，口干口苦症状改善，寒热交替症状有所缓解，纳增，夜间可间断平卧入睡。 效不更方，守上方继进7剂。 复查： 血常规HGB112g/L； BNP3712Pg/mL。 生化：Cr96μmol/l， BUN6.8mmol/L，UA393μmol/l。 随诊2个月，患者病情稳定。 按语 本案采用六经辨证，参之四诊资料，辨证为少阳阳明合病，兼少阴阴虚、水热互结，方用大柴胡汤合猪苓汤。 据患者心烦失眠，口渴欲饮，自觉发热，腹部胀满、拒按，并且按之无实质性包块，小便量少，大便偏干等症状，符合大柴胡汤证及猪苓汤证。 临证以大柴胡汤合猪苓汤原方施治，则方证相应，患者服药1剂后已明显感诸症状缓解。何教授认为大柴胡汤有通腑之功，对于心肾综合征患者，水液潴留为病之所最苦，而往往利尿剂效果不佳，用通腑之法可使一部分水液及废物从大肠而出，既能改善水肿症状有可减轻肾脏利尿的负担。 本例患者经由利尿剂治疗后效果不佳，阴液已伤而水湿未除又变生水热之邪，符合猪苓汤少阴阴虚、水热互结的病机。 何教授在临床治疗中发现，心肾综合征患者多出现利尿剂抵抗，而猪苓汤中有阿胶，其为血肉有形之品，富含蛋白质，可一定程度上起到提高胶体渗透压的作用，能够改善患者利尿剂抵抗。   医案二 患者：刘某，男，62岁。 初诊：2015年8月20日 主诉：胸闷憋气伴双下肢水肿2月余。 现病史:患者2个月前突发胸闷、憋气，伴双下肢水肿，动则气喘，前往北京某医院门诊及住院部治疗，诊断为慢性心力衰竭，给予西医常规治疗1周余而未见明显效果。 昨夜(2015年8月19日)凌晨1:30患者突发持续喘憋，不能平卧，给予静脉输液及自行吸氧后症状稍有缓解。 2015年8月20日下午14:00患者喘憋症状仍不能缓解，全身特别是双下肢重度水肿，遂前往急诊就诊，急查B超:心脏超声: ①全心增大(左房前后径50mm,左室舒张末内径65mm,射血分数35%); ②主动脉瓣反流(轻度); ③二尖瓣反流(中-重度); ④三尖瓣反流(重度); ⑤肺动脉高压(轻度); ⑥心包积液(少-中量); ⑦左室收缩功能减低; ⑧左室壁运动幅度弥漫性减弱。腹部超声:淤血肝。 胸腔超声:双侧胸腔积液。 心电图:窦性心率，R波递增不良，广泛的T波低平。 考虑患者诊断为: ①扩张性心肌病; ②慢性心力衰竭急性发作，心功能IV级，淤血肝，双侧胸腔积液，心包积液，肺动脉高压。给予病危通知，患者家属表示理解。遂于2015年8月20日下午15:00转入我科CCU(心脏重症监护病房)进一步治疗，西医给予常规治疗。 2015年8月20日下午15:15查房。 刻下症：持续胸闷、喘憋，不能平卧，心中发堵，心下痞坚，行走2~3步则喘憋甚，必须停止休息，干咳无痰，全身又怕冷又怕热，口苦口涩，口中无味，不欲饮食，不能饮凉饮，大便日3~4次，成形，夜尿4次。 查体:面色萎黄，双侧颈静脉怒张，腹胀如鼓，面部及全身水肿，双下肢重度水肿。舌淡黯，苔根部黄厚腻，有液线，脉沉细。 辅助检查: N端前脑钠素(NT-proBNP)21374pg/ml。 治疗:予“木防已汤合小柴胡汤”，谨遵圣人之原方剂量比例。 防已18g 生石膏20g 桂枝12g 党参24g 柴胡18g 黄芩9g 大枣9g 蜜甘草9g 生姜9g 清半夏9g 日1剂，水煎服，分2次早、晚温服，连进3剂。 二诊：2015年8月23日 3日后二诊: 观其面，晦黯渐退，气血来朝，而下肢浮肿消失。 闻其声，则气息较之前者，匀畅许多。 闻其曰:胸中渐宽，喘息渐平，夜间得以平卧，心下痞但觉减轻五分(约50%)，饮食渐佳，自述已无往来寒热。 辩证:其“小柴胡汤证”已止，无是症，则不予之，故而停“小柴胡汤”，唯予“木防己汤(防己18g,生石膏20g，桂枝12g,党参24g)'4剂。 仅入3剂，复视其，不喘，卧起自如，颈上暴露之青筋已消退。 闻其曰:心下痞坚之症若失。 复查其NT-proBNP7700pg/ml。 患者诉曾治疗1周余，未起明显效果，而现治疗仅3天即症状大减，6天即诸症消失，满意喜悦之情谥于言表! 按语 初诊辩证： 观其形:喘息不得卧，面色晦黯，干咳无痰，下肢浮肿，而颈之青筋暴露。 闻其声:其息喘促。 问其曰:胸闷，心下痞坚，如覆盆，痞满而硬，按之亦坚。腹部胀满，畏寒亦恶热，口苦咽涩，不思饮食，饮冷则胃脘不适，便秘而夜尿频;舌淡黯，苔根部黄厚腻，有液线，脉沉细。 《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十一》有“膈间支饮，其人嘴满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，...防已汤主之”之文; 又视其人所谓“畏寒亦恶热”者，实为寒热往来，而邪在半表半里。 《伤寒论，辨太阳病脉证并治中第六》日:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，..柴胡汤主之。” 患者以“胸闷喘满，心下痞坚，往来寒热，不欲饮食”为主要症状，符合“木防已汤”证及“小柴胡汤”证之表现。 木防已汤，出自《金匮要略》，木防己汤的方证是:喘满(喘憋),心下痞坚(板硬满),面色黧黑，浮肿，脉沉紧。 今人已几乎不用。 其因今之医家，遇喘满不得卧者，皆治以发表、温阳、化饮、补气、利水; 大概以“小青龙汤”“越婢加术汤”“五苓散”之类治之。 但患者不但有喘满之症，且有心下痞坚之症者，与“嘴证”不符。 故舍“八纲”而取“方证”，遂以 木防已汤， 但其人初诊时有表证未解，邪在半表半里之间，而有往来寒热。故合小柴胡汤以除半表半里之邪。 共进6剂，奇效斐然。 复观“方证”辨证之法，全在仔细、严谨。患者之诉众多，如何于纷繁复杂中得其主症? 一要捕患者所苦之最甚， 二看医家于经典之熟记与否， 方能于纷纭中得规矩井然，胸中了了。 如果你想学习何庆勇教授更多的临床经验， 就来华医世界—— 2021年12月4日-5日，线上直播 北京中医药大学王庆国教授 北京中医药大学陈明教授 中国中医科学院何庆勇教授 中国中医科学院广安门医院庞博教授 4位顶级名师，2天12个课时， 都是干货与精华，手把手教你帮你扩大临床治疗疾病种类。 |
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