三类缓解哮喘药物怎么选择？一文总结！

大蚂蚁2011 2021-11-29

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哮喘的治疗药物可分为控制药物、缓解药物、附加治疗药物。

其中，缓解哮喘的三大类药物大家临床频繁使用，笔者将详细展开讲讲这三类药物各自的特点、不良反应。

一．β₂受体激动剂

该类药物有舒张支气管与协同抗炎（抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺和白三烯等炎症递质释放）作用。

分类：

短效 β₂受体激动剂（SABA）：亲水性，维持时间 4-6 h
长效 β₂ 受体激动剂（LABA）：维持时间 10-12 h

1、短效 β₂ 受体激动剂（SABA）

常用 SABA 有沙丁胺醇、特布他林，亲水性，可通过吸入方式给药，数分钟起效，约 30 min 达作用高峰，不宜长期、单一、过量应用。

1）沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，起效快

2）特布他林起效慢于沙丁胺醇，且其支气管舒张作用也相对较弱，但其对 β₂ 受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇，对心率影响较小，使得心血管不良事件风险更低。

《雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识（2018）》中指出，心率过快或合并心血管疾病如冠心病等者首选特布他林。对心悸者应停用 SABA 进行观察，待症状消失后方可继续使用，当症状持续或加重时可加用选择性 β₁ 受体阻滞剂。

SABA 不良反应：

过敏反应如血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等，较为罕见。具体不良反应见下表。

建议：按需使用 SABA，并避免不同剂型 β₂受体激动剂的叠加使用。

2、长效 β₂受体激动剂（LABA）

与 SABA 相比，LABA 对肥大细胞膜稳定作用更为明显。

LABA 中快速起效的代表为福莫特罗、缓慢起效的代表为沙美特罗。

1）福莫特罗是兼具长效与速效的选择性 β₂受体激动剂，是哮喘急性发作期治疗药物，属于 β₂受体完全激动剂，在合理用药剂量范围内，剂量越大，作用强度越大。

2）沙美特罗是长效与缓效的选择性 β₂ 受体激动剂，不作为哮喘急性发作的缓解治疗，属于 β₂受体部分激动剂，内在活性弱，只在一定剂量范围内呈量效依赖关系。

LABA 不良反应：

可引起心血管系统和中枢神经系统等不良反应，主要出现在用药 8 h 后或高剂量用药时，沙美特罗较福莫特罗表现更明显且持续时间更长。

不推荐 LABA 作为临床一线药物单独使用。长期单一使用 LABA 可促进嗜酸性粒细胞激活，机体对刺激物免疫应答增加，进而引起气道高反应，还可增加对支气管舒张剂的耐受性，增强支气管平滑肌收缩，最终致哮喘恶化及死亡风险增加。

二．抗胆碱药物

可舒张支气管，并抑制气道腺体的黏液分泌和减轻气道高反应性，效果弱于 β₂受体激动剂，起效也较慢。

分类：

短效抗胆碱药物（SAMA）
长效抗胆碱药物（LAMA）

1、短效抗胆碱药物（SAMA）

常用 SAMA 为异丙托溴铵，低脂溶性药物，口服不易吸收，常雾化吸入用于哮喘急性发作期，吸入后 10-30 min 起效，1-2 h 达高峰，持续时间 6-8 h。

SAMA 不良反应如下：

多为轻-中度，停药及对症处理可有效缓解。

2、长效抗胆碱药物（LAMA）

其中代表为噻托溴铵，可用于难治性、中重度慢性持续哮喘者。噻托溴铵也被推荐用于 6 岁及以上儿童重症哮喘的附加治疗，吸入后约 30 min 起效，120 min 达最大效应，药效持续时间超过 24 h，很少发生耐药。

LAMA 可改善肺功能，还可减少哮喘急性发作。

《支气管哮喘防治指南（2020 年版）》（2020 年）》推荐，6 岁以上哮喘者高剂量 ICS 加吸入噻托溴铵治疗可改善肺功能和延长需要口服激素治疗的急性发作出现时间。

《支气管哮喘基层诊疗指南（2018 年）》指出，噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史者的附加治疗，但不适用于 <12 岁儿童。

《儿童常用哮喘药物不良反应识别及预防专家共识（2021 年）》指出，为减少哮喘急性发作风险，在使用 LAMA 前应确保患儿接受足够剂量的 ICS 治疗（即使是中等剂量 ICS＋LABA 也十分必要），且在使用过程中应注意评估治疗反应，一旦无效则需考虑其他选择。

（以上指南均可在用药助手 App 内查看）

LAMA 不良反应：口干、便秘、念珠菌感染、鼻窦炎及咽炎等。

三．茶碱类药物

该类药物为非特异性磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶、抑制钙离子内流、拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放而产生支气管舒张作用。

也可舒张肺血管、强心、利尿、扩血管、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、抗炎和免疫调节的作用，其平喘效应远不如 SABA。

茶碱、二羟丙茶碱、氨茶碱、多索茶碱具体特点如下：

二羟丙茶碱的心脏兴奋作用较弱，在哮喘伴有明显心动过速时宜选用，其不通过 P450 代谢，大部分以原型经肾脏排泄，相互作用较少。

茶碱类药物安全剂量范围小，个体间药物清除率差异大，血药浓度与临床改善相关性差。当血清茶碱浓度较低（5-10 μg/ml）时，可起到有效治疗效果，不良反应的发生率较低；当浓度达到 ≥ 15 μg/ml 时不良反应开始增加，可影响到各系统或器官。老年哮喘者优先推荐缓释茶碱。

不良反应：

胃肠道刺激症状最常见，如恶心、呕吐、胃肠不适、腹痛、腹胀，当负荷剂量超过 7 mg/kg 时，恶心和呕吐的发生率更高。

其他有心血管损害（心悸、心动过速、心律失常、血压下降等），中枢及外周神经系统损害（头晕、头痛、麻木、震颤等），精神紊乱（失眠、烦躁、精神障碍、癫痫发作等），呼吸系统损害（胸闷、气短、气喘、呼吸困难、呼吸急促等），全身性损害（寒战、乏力、发热、苍白、不适等），代谢紊乱（低血钾、高血糖等）及多尿等，偶见横纹肌溶解导致的急性肾衰竭和死亡等。

使用时应严格控制给药剂量及速度（至少在 20-30 min 内缓慢静脉滴注），前 30 min 应密切监测不良反应，并注意监测心电图、电解质和血糖等，可在给药后 2-4 h 峰值血药浓度达稳态后监测血药浓度，尤其是老年和有心血管合并症者，疗效不佳时慎用。

参考文献：

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