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公立医疗机构薪酬制度改革是医改的“牛鼻子”，是推动医务人员医疗行为价值取向回归公益性的指挥棒。原有公立医疗机构不合理的绩效工资制度，是造成医药总收入大幅增长、不正确医疗行为等问题的重要核心根源之一，医务人员绩效工资按医药总收入提成、奖金按医院结余提成等做法必然导致“制造患者、开发患者”的问题。三明医改打破原有的工资制度，分阶段建立符合行业特点的薪酬制度，落实公立医疗机构分配自主权，其系列方式方法取得诸多实践成效。 以治病为中心阶段的全员目标年薪制 三明市参考医师收入高于社会一般平均收入3～5倍的国际惯例，从2013年起对三明市22家县级及以上公立医疗机构医师（技师、临床药师）实行目标年薪制。医师年薪由基本年薪（档案工资）和绩效年薪两部分构成。医师年薪按照城镇在岗职工平均工资水平的2～3倍来确定，并动态调整。目前，不同职称等级的医师其目标年薪从11万元～30万元不等。 同时，三明市在全市县级及以上公立医疗机构中先后实行书记（院长）年薪制、总会计师年薪制。年薪由同级财政负担，切断书记（院长）、总会计师与医院之间的利益联系。明确书记（院长）考核得分与总会计师考核得分互为挂钩，不断提升医院精细化、科学化、专业化管理水平，逐步推进公立医疗机构治理能力和治理体系的现代化。 从2015年起，三明市公立医疗机构推行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。另外，还要求医院必须对本院上一年度薪酬发放情况进行院内公示，让每个职工相互了解薪酬发放情况，体现公平公正透明，防止暗箱操作，充分调动医务人员积极性，逐步实现“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）。 针对原有公立医疗机构工资制度不合理的问题，三明市从2013年开始实行新的工资总额核算制度，将医院总收入结构分为三部分，即药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入（后者统称为医疗服务性收入）。医院人员工资总额计算仅与医疗服务性收入挂钩，切断医院人员工资与药品耗材、检查化验收入的直接联系，从而遏制医务人员“大检查、大化验、大处方”的问题，破除医院逐利机制。同时，将查处的违规使用的医保基金从工资总额中直接扣除。从2016年开始，三明市要求医院降低医疗成本，提高运行效率，又剔除床位费和不计费耗材收入，从“以药养医”转变为“以技养医”，充分体现医务人员技术劳务价值。从2017年开始，医保基金实行打包支付后，结余资金按80%计入工资总额。2019年，进一步明确医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组（C—DRG）绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入4个部分构成。 在薪酬保障方面，三明医改通过挤压药品耗材流通领域水分、规范医务人员不合理的医疗行为，推动药品耗材“量价”齐下，为调整理顺医疗服务价格腾出空间。通过“腾笼换鸟”动态调整医疗服务收费价格，提高医疗服务性收入的比重，逐步实现医疗服务性收入、药品耗材收入、检查化验收入分别占比5∶3∶2的目标。据统计，三明市先后8次动态调整理顺医疗服务价格，共转移增加医院医疗服务性收入达57.39亿元，提高了医院收入的“含金量”，为实行工资总额核定下的全员目标年薪制提供财力保障，解决了公立医疗机构薪酬制度改革“钱从哪里来”的问题。 同时，严格执行以“两条红线、一条底线”为原则的工资总额制度。“两条红线”，即医院工资总额由三明市财政局、人力资源和社会保障局根据考核结果进行核准，医院不得突破核定的工资总额，院长必须在核定额度内自主分配；同时，不得亏损兑现。“一条底线”，即当医院无法兑现医务人员档案工资时，不足部分由当地财政补足，保证档案工资发放。严格规定工资总额的分配结构，医生（技师、临床药师）、护理和行政后勤管理团队的分配分别占工资总额的50%、40%、10%。明确把握好医师、护士和行政后勤人员的最高年薪比例，护士应在医师的70%以内，行政后勤人员应在医师的50%以内，突出贡献医务人员个人最高奖励不得突破规定目标年薪的1倍，即60万元。 医院财务管理制度也进行了相应的改革。规范医院结余管理，医院年度收入分配后结余资金90%提取作为事业发展基金，5%提取作为职工福利基金，5%提取作为奖励基金，并明确相应支付范围和目的；实行全面预算和全成本核算，完善财务报表，明确各项收入、支出和结余，加强基本建设、设备购置、运行经费监管，提高医院运行效益。 在绩效考核评价方面，三明市建立动态调整的绩效考核方案，并强化绩效考核结果的运用。三明市医改领导小组每年根据上一年度考核情况，结合当年度改革重点任务，制定《公立医疗机构党委书记和院长目标年薪制考核方案》，引导医院正确的办医方向，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面设置对应的考核指标，按百分制在每年年终统一对院长履职情况进行全面考核。考核结果与医院党委书记、院长、总会计师年薪及医院工资总额核定挂钩，变一人责任为全员共同责任，一方面有效调动全体医务人员参与医院运行管理的积极性，另一方面也促使党委书记、院长切实履行职责，维护公益性，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。 以健康为中心阶段的全员岗位职责目标年薪制 自推行薪酬制度改革以来，三明市公立医疗机构收入结构日趋优化，人均收入大幅提高。群众就医负担明显减轻，人民健康水平不断提高。医防协同初见成效，各项医疗质量相关指标稳中向好。 今年10月，三明市委市政府印发《关于三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案的通知》。其中，公立医疗机构薪酬制度完善工程作为“六大工程”之一，在原来改革的基础上大胆创新，进一步完善公立医疗机构薪酬制度，更好地发挥公立医疗机构薪酬制度“牛鼻子”作用，兼顾公平与效率，建立以健康为中心的分配导向制度。这次薪酬制度改革把过去按医务性收入来提取工资总额彻底转变到按基本年薪总额和10%的医务性绩效提取工资总额，总医院内部从过去按医疗数量分配转变到按岗位职责履职考核情况打分来进行分配。过去考核的是医疗收入多与少，现在考核的是岗位职责履职好不好，这是本质区别，是一次变轨，是一次薪酬分配制度的彻底变革。这意味着三明市公立医院薪酬制度改革从以全员目标年薪制为标志的“以治病为中心”阶段，转到以岗位职责目标年薪制为标志的“以健康为中心”阶段。这次的薪酬制度完善工程有以下几个特点： 一是薪酬改革全覆盖。将年薪制扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构，实现全覆盖。 二是改革工资总额计提办法。公立医疗机构年薪工资总额包括基本年薪总额和绩效年薪总额；乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。 三是完善目标年薪制。年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪（主任30万元、副主任25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护师为同级别医师的70%；行政后勤人员为医师平均的40%；村所人员10万元。市级医院书记（院长）50万元、县级医院40万元、市专科医院30万元），促进更加公平合理，推进分级诊疗，落实全方位健康管理。 四是合理设计总医院对内部岗位职责履职年度考评和薪酬计算办法，明确个人年薪总额与个人基本年薪工分数、个人岗位职责年度考评分、工分值的关系，由总医院先对每个考评单位（科室、分院、村卫生所）进行岗位职责年度考评打分，然后各个考评单位再对每个人员进行岗位职责年度考核评分。同时，根据岗位职责履职考评情况奖优罚劣，可最多上浮20%或下浮50%，对有重大贡献人员或单位，市医改领导小组根据具体情况给予奖励。这样设计的目的就是进一步鲜明地确立以健康为中心的分配导向制度，促进医务人员的医疗行为价值取向与患者的利益诉求同向而行，促使医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高，提升医疗资源使用健康效益，增进老百姓健康福祉。 文：福建省三明市人大常委会主任 詹积富 编辑：王祎然 审核：孔令敏 张士国 制作：中小卫2号 |
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