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一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 （一）院前脑卒中的识别 （二）现场处理及运送 三、院内绿色通道与卒中单元 四、急性期诊断与治疗 （一）评估与诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 五、急性期并发症及其他情况的预防与处理 六、早期康复 七、医患沟通 八、早期二级预防  脑卒中已成为我国第一大死因。缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内(轻型1周内，重型1个月内)。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%～3.2％，3个月时病死率为9.0％～9.6％，死亡／残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率为14.4%～15.4％，死亡／残疾率为33.4％～33.8％。缺血性脑卒中急性期诊疗措施包括早期诊断及治疗、早期预防再发（二级预防）和早期康复。国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会与中华医学会神经病学分会脑血管病学组在2017年合作编写了《缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（后简称“《指导规范》”），对指导和规范我国急性缺血性脑卒中的诊治起到了重要作用。《指导规范》发布后，缺血性脑卒中急性期的诊治方法有了较大的新进展，中华医学会神经病学分会发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，基于此背景，以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》为基础，结合国内外相关领域进展，脑防委专家委员会对《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。  一、脑卒中急诊救治体系 急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的协调配合，最终实现对脑卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导优势，统筹分配医疗资源， 促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治。 急救转运系统与脑卒中救治医疗机构之间建立有效的联动机制，可避免院前延误，实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科协作的脑卒中诊治团队， 根据规范制定急性脑卒中诊治预案，包括缺血性脑卒中的超早期诊治措施，建立脑卒中诊治绿色通道，可以有效提高急性缺血性脑卒中的救治效率。建立脑卒中分级救治系统的认证和考核系统，有助于各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量改进体系，有助于医务人员规范地开展诊治技术，如静脉溶栓、血管内取栓、围手术期管理、并发症防治等，及时发现救治过程的不足，并及时整改。 基于我国国情及以上开展脑卒中防治诊治技术的基本要求，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会致力于改进急性缺血性脑卒中诊疗组织管理体系，优化急性缺血性脑卒中院前转运及院内诊治流程。目前在全国范围推行的“卒中中心” 有助于在院内建立系统的脑卒中诊治体系，优化服务流程，推广规范急性缺血性脑卒中诊疗技术、加强脑卒中诊治的质量管控，分层、分级开展工作。“卒中地图”等有助于医疗机构及患者及时了解脑卒中诊治机构的分布，加强院前急救与医疗机构急诊的衔接，帮助患者有效就诊及转诊，减少院前延误。 此外，我国公众脑卒中防治健康知识有待进一步提高，“面-臂-言语-时间（FAST）”及“中风 1-2-0”等健康教育活动有助于提高公众对脑卒中的认识，早期识别脑卒中症状、识别后快速就医。一项调查发现，即使在识别出脑卒中症状后，有些公众也没有及时拨打急救系统的意愿，年龄（以中年人为主）、农村地区、低教育程度、接受教育方式少等因素与之相关，因此，还应结合不同地区、不同人群实施有针对性的多种形式的教育措施。 【推荐意见】 1.卫生主管部门应组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展急性缺血性脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。 2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程脑卒中诊治系统。 3.根据不同地区、人群特点，开展多种形式的脑卒中防治健康教育活动，帮助民众早期识别脑卒中、及时到医院就诊。 二、院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中的患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。 （一）院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视；⑤单眼或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。 （二）现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。 应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送往附近有条件的医院（医院所需具备的条件应包括能24小时进行急诊CT检查、具备溶栓和/或血管内取栓条件）。 【推荐意见】 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有条件的医院。 三、院内绿色通道与卒中单元 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗有限，及时评估病情和快速诊断至关重 要，医院应建立脑卒中诊治绿色通道，尽可能优先处理和收治急性缺血性脑卒中患者。卒中单元（stroke unit）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科协作，为急性缺血性脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。卒中单元可明显降低脑卒中患者的死亡/残疾率。 【推荐意见】 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，设立卒中救治绿色通道，按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后的60分钟内完成脑CT等基本评估并开始溶栓和/或血管内介入治疗，有条件的应进一步缩短时间。 四、急性期诊断与治疗 （一）评估与诊断 急性缺血性脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 1.病史和体征 （1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 （2）一般体格检查与神经系统检查：评估意识状态、气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 （3）应用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：①美国国立卫生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)，是目前国际上最常用的量表；②中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)；③斯堪的纳维亚卒中量表(scandinavian stroke scale，SSS)。 （4）在住院诊治期间，应根据患者具体情况择机进行认知功能及情感状态评估。通常可采用简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA)评估认知功能。 2.脑病变与血管病变检查 （1）脑病变检查 1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 3）常规MRI：常规MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。 4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI 更敏感。梯度回波序列/磁敏感加权成像可发现CT不能显示的无症状性微出血， 但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。PWI可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗（如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法）的患者提供更多信息，弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血性半暗带。然而，目前常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。 （2）血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导治疗方法的选择，但在急性缺血性脑卒中起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。常用的检查包括颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA）、高分辨磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、CT 血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。 1）颈动脉双功能超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。 2）MRA 和 CTA 可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI 管壁成像一定程度上可以显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为脑卒中病因分型和明确发病机制提供信息。 3）DSA 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。 3.实验室检查及选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑤血氧饱和度。 由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的概率低，结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短入门-进针时间（door-to-needle time，DNT），且未影响安全性。但是，临床实践中一定要在充分评估获益与风险、征得患者知情同意后再做决定。 部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；⑦胸部X 线检查。 4.诊断标准 急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24小时以上；④排除非血管性病因；⑤ 脑CT/MRI排除脑出血。 5.病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。 6.诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下五个步骤。 （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑 CT/MRI 检查排除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 （4）能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？核对适应证和禁忌证。 （5）结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 【推荐意见】①按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者；②对疑似脑卒中患者应行头颅平扫 CT 或常规头 MRI（T1WI/T2WI/DWI）检查；③应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查，尽量缩短检查所需时间；④应行心电图检查，有条件时应持续心电监测；⑤运用神经功能缺损量表评估病情程度，择机评估脑卒中后认知障碍及情感障碍；⑥在不影响溶栓或血管内取栓的情况下，应行血管病变检查，必要时根据起病时间及临床特征行多模影像学评估，以决定是否进行血管内取栓治疗。 （二）一般处理 1.呼吸与吸氧 【推荐意见】①必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。②无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2.心脏监测与心脏病变处理 【推荐意见】①脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；②避免或慎用增加心脏负担的药物。 3.体温控制 【推荐意见】①对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗；②对体温＞38℃的患者应给予退热措施。 4.血压控制 （1）高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期出现血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态等。多数患者在脑卒中后24小时内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平。 目前，针对脑卒中后急性期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分、可靠的研究证据。由于发病后48小时或72小时内启动降压治疗的获益尚不明确，美国心脏学会/美国卒中学会推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24小时内将血压降低15%。中国急性缺血性脑卒中降压试验（ the China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS）结果显示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。 对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致，近来的ENCHANTED 研究提示：接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者，积极将收缩压控制在130～140mmHg 是安全的，且可以减少溶栓患者颅内出血的发生率，不过并不能改善预后。 对于接受血管内治疗患者的血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平≤180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗的患者术前血压控制在180/105mmHg。有研究发现，与血压绝对值相比，血管内治疗后24小时内血压变异性与出血转化有密切关系，提示维持血管内治疗后血压稳定对降低症状性颅内出血有重要作用。 （2）脑卒中后低血压：脑卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心排血量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 【推荐意见】①缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予较快速降压治疗，并严密观察血压变化，避免不良反应。可选择静脉用抗高血压药物，建议使用微量输液泵给予抗高血压药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。②准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。③对接受rt-PA静脉溶栓的患者早期降压治疗是安全的(收缩压130～140mmHg)，可以降低颅内出血的发生率，但并不能改善患者的功能预后。④脑卒中后病情稳定，若血压持续≥140mmHg/90mmHg， 无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的抗高血压药物或开始启动降压治疗。⑤脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心排血量减少的心脏问题。 5.血糖 （1）高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验。SHINE 研究结果显示，与常规降血糖治疗（80～179mg/dl）相比， 强化降血糖治疗并不改善患者预后，同时增加低血糖发生风险。 （2）低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤并加重水肿而对预后不利，故应尽快纠正。 【推荐意见】①血糖超过 10mmol/L 时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测， 可将高血糖患者的血糖控制在 7.8～10.0mmol/L；②血糖＜3.3mmol/L 时，可给予 10%～20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。 （三）特异性治疗 特异性治疗包括改善脑血液循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。 1. 改善脑血液循环 （1）静脉溶栓：静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流的措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）、尿激酶和替耐普酶。阿替普酶和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6.0小时内。本指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。 1）阿替普酶：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓的疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3小时内、3.0～4.5小时及6小时内。国立神经疾病和中风研究所（ National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）试验结果显示，3小时内阿替普酶静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组；两组病死率相似；症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。欧洲合作组织急性卒中研究III（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅲ，ECASS Ⅲ）试验结果显示在发病后3.0～4.5小时静脉使用阿替普酶仍然有效。系统评价分析了12项阿替普酶静脉溶栓试验，提示发病6小时内阿替普酶静脉溶栓能增加患者的良好临床结局。在发病3小时内，年龄＞80岁与≤80岁患者效果相似；发病3.0~4.5小时， 年龄＞80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性与≤80岁的患者一致；对既往有脑卒中病史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3小时内接受治疗同样有效；患者服用华法林抗凝治疗，如果 INR≤1.7，PT＜15 秒，阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。 目前服用新型口服抗凝药物的患者日益增多，尚缺乏临床研究评估这些患者接受静脉溶栓治疗的安全性与有效性。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接应用Ⅹa因子抑制剂的患者，阿替普酶静脉或动脉溶栓可能不利，一般不予推荐， 除非在敏感的实验室检查如：APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间（ecarin clotting time，ECT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）或适当的直接Ⅹa因子活性测定正常，或超过48小时未服用这些药物(肾功能正常)的情况下可考虑使用。 直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子拮抗剂即将进入临床应用，在快速逆转这些药物作用后开始阿替普酶静脉溶栓的安全性及有效性有待进一步证实。 在临床工作中，阿替普酶静脉适应证尚不能包括所有的情况，原则上无禁忌证者均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑。 对于轻型非致残性脑卒中、症状迅速改善、发病3.0～4.5小时内NIHSS＞25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留有较重的神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作（与此次脑卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1～10个）、近2周有未伤及头颅的严重外伤、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。 严格意义上，类脑卒中（stroke mimics）患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于在短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗需根据患者个体化情况决定。类脑卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免由于安排其他诊断性检查延误治疗，但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊， 如发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则应立即停止溶栓治疗。 多模影像（如 DWI/FLAIR 失匹配、MRA/DWI 失匹配）可能有助于识别适于阿替普酶静脉溶栓或血管内取栓的患者。WAKE-UP 卒中研究结果显示利用DWI/FLAIR 失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。延长急性脑梗死溶栓治疗时间窗（extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits，EXTEND）的研究运用多模影像评估方法对发病4.5～9.0小时的患者或醒后脑卒中的患者进行阿替普酶静脉溶栓治疗，结果显示90天时神经功能缺损轻（mRS评分0～1分）患者的比例显著高于对照组，但症状性脑出血发生率高，不过由于本研究提前终止，研究结论的效力受到影响，且次要研究指标显示两组间（mRS 0～6的各组）功能改善没有显著性差异，因此研究者认为有必要进一步开展4.5～9.0小时的时间窗静脉溶栓研究。在随后进行的一项荟萃分析显示，发病在4.5～9.0小时的急性缺血性脑卒中患者如经过评估存在可挽救脑组织，接受阿替普酶静脉溶栓功能预后比对照组好，尽管症状性出血风险增加，但并不抵消静脉溶栓的净获益。 阿替普酶溶栓治疗除出血风险外，还有因血管源性水肿引起呼吸道梗阻的报道，应及时发现并紧急处理。 2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为两个阶段。第一阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。第二阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，结果显示发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者接受尿激酶（ 剂量100万IU和150万IU）溶栓相对安全、有效。由于缺乏进一步的临床研究， 尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证尚未修订或更新，有待进一步研究。 3）静脉溶栓的适应证、禁忌证：3小时内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表11-1。3.0～4.5小时内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表11-2。6小时内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表11-3。 4）静脉溶栓的监护及处理：患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟1次，持续6小时；以后每小时1次直至治疗后24小时；如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；如收缩压≥180mmHg 或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置；溶栓24小时后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。 表11-1 3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 注：rt-PA，重组组织型纤溶酶原激活剂，同表11-2；INR，国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT，凝血酶时间， 1mmHg=0.133kPa，同表11-4。 表11-2 3.0～4.5小时内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证 注：INR，国际标准化比率；PT，凝血酶原时间。 表11-3 6小时内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 【推荐意见】①对缺血性脑卒中发病3小时内和3.0～4.5小时的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表11-1、表11-2）严格筛选患者，尽快静脉给予阿替普酶溶栓治疗。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者（表11-4）。②发病在6小时内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓（表11-3）。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者（表11-4）。③小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低致残率，可结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。④对发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估决定是否进行静脉溶栓治疗。⑤静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型脑卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶。⑥不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。⑦静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60分钟的时间内，尽可能缩短时间。⑧静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。⑨患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24小时后开始，如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用。 （2）血管内介入治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。 1）血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者的预后。推荐在有条件的医疗机构、由经过规范培训的临床医疗团队执行，严格掌握血管内机械取栓治疗的适应证。相关进展及推荐意见详见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》。 2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治疗是应用血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。 3）血管成形术（急诊颈动脉内膜切除术/颈动脉支架置入术）：急诊颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）治疗症状性颈动脉狭窄，有助于改善脑血流灌注，但临床安全性与有效性尚不明确。对于神经功能状态不稳定的患者（例如进展性脑卒中），急诊CEA的疗效尚不明确。对经过评估、存在缺血性半暗带（临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大)的患者行CEA的疗效尚未确定，应根据个体情况决定。 【推荐意见】①遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗。②对存在静脉溶栓禁忌的部分患者可评估直接使用机械取栓治疗。③缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓。④推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗。⑤对发病后不同时间窗内的患者（发病后6小时内可以完成股动脉穿刺者、距最后正常时间6～16小时及距最后正常时间16～24小时者），经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》）。⑥发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。⑦由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误。⑧对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，可考虑进行补救性动脉溶栓（发病6小时内）。⑨紧急颈动脉支架和血管成形术的获益尚未被证实，应限于临床试验的环境下使用。 （3）药物治疗 1）抗血小板【推荐意见】：①对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d治疗。急性期后可改为预防剂量（50～300mg/d）。②溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24小时内使用抗血小板药物。③对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。④对于未接受静脉溶栓治疗的轻型脑卒中患者（NIHSS≤3），在发病24小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有利于降低发病90天内的脑卒中复发风险，但应密切观察出血风险。⑤血管内机械取栓后24小时内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者个体化情况评估后进行决策（是否联合静脉溶栓治疗等）。⑥临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型脑卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型脑卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物。 2）抗凝【推荐意见】：①对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。②对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。③特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂。④对缺血性脑卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。⑤凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据个体的具体情况使用。 3）降纤【推荐意见】：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。 4）扩容【推荐意见】：①对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗；②对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能会加重脑水肿、心力衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心力衰竭的患者不推荐使用扩容治疗。 5）扩张血管【推荐意见】：对于大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。 6）其他改善脑血液循环药物【推荐意见】：在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。 7）他汀类药物【推荐意见】：①急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗；②根据患者年龄、性别、脑卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及他汀治疗的强度。 8）神经保护药物【推荐意见】：①神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实；②上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用。 4.其他疗法高压氧和亚低温治疗。 【推荐意见】高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。 5.传统医药 【推荐意见】中成药和针刺治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗。 五、急性期并发症及其他情况的预防与处理 1.脑水肿与颅内压增高 【推荐意见】①避免并处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。②建议对颅内压增高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头＞30°。③甘露醇和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压、减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米。④对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高的j患者，经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低死亡率，减少残疾率，提高生活自理率。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术。⑤对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理。⑥ 因为缺乏有效的证据且存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高。⑦不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物，应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性。 2.脑梗死后出血性转化 【推荐意见】①症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物；②可根据出血原因，选择逆转药物，但应权衡利弊，注意药物副作用； ③恢复抗凝和抗血小板治疗的时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后 10 天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替抗凝药物。 3.癫痫 【推荐意见】①不推荐预防性应用抗癫痫药物；②孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；③脑卒中后2～3个月再发的癫痫， 建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗；④脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。 4.肺炎 【推荐意见】①早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎；②疑有肺炎的发热患者应给予抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗感染药物。 5.排尿障碍与尿路感染 【推荐意见】①有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗；②尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶；③尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能，必要时可间歇性导尿或留置导尿；④有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗生素。 6.深静脉血栓形成和肺栓塞 【推荐意见】①鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。②抗凝治疗未显著改善神经功能及降低死亡率，反而增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。③对于已发生 DVT 及肺栓塞且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。④可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物（抗血小板药物及补液治疗）预防 DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防 DVT 和肺栓塞。⑤对于无抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗， 症状无缓解的近端 DVT 或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。 7.压疮 【推荐意见】①对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。②易出现压疮的患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅， 直到恢复行动能力。 8.营养支持 【推荐意见】①患者开始进食前，采用饮水试验进行吞咽功能评估；②发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病 7 天内接受肠内营养支持；③ 吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造瘘进食。 9.脑卒中后情感障碍 【推荐意见】①应评估患者心理状态，注意脑卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治；②对有脑卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗。 10.脑卒中后认知障碍 【推荐意见】应重视评估患者脑卒中后认知功能，根据患者情况，选择适宜的评估工具及时间进行筛查评估，结合筛查评估结果进行综合干预。 六、早期康复 脑卒中康复是脑卒中整体治疗中不可或缺的关键环节，可预防并发症，最大限度地减轻功能残疾，改善预后。 【推荐意见】①推荐经过规范培训的脑卒中康复专业人员负责实施康复治疗；②推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损进行综合评估，确定康复治疗开始的时间，制订康复治疗方案及疗程；③在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，脑卒中轻到中度的患者可在发病后24小时后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良肢位摆放。 七、医患沟通 【推荐意见】由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，综合评估后选择临床诊疗方案。 八、早期二级预防 急性期脑卒中复发的风险很高，脑卒中后应尽早开始二级预防。血压、血糖控制，抗血小板、抗凝，他汀类药物等治疗见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》。 【推荐意见】为降低脑卒中复发率，应尽早启动脑卒中二级预防。  粉丝福利—关注《神介在线》  神介在线 传播、分享神经介入领域的最新技术和理念，规范、创新中国神经介入诊疗水平，致力成为中国神经介入领域最专业的在线教育平台、线上会务平台、远程会诊转诊平台、临床科研等平台。 22篇原创内容 公众号 回复“136”你可以获得 脑血管巨著《Neurovascular Surgery》 pdf版+附赠136个原书附带视频（4GB） |
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