胡希恕医案——4

『医案』张某,女,27岁,病案号125。

初诊日期1965年9月24日:一月来感冒,头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现,前医曾诊为“秋燥”、风热束肺,用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等,症状不减却越来越重,因而找胡老会诊。近症:头晕,头痛,背痛,恶寒,咽痒而咳,咯痰困难,晚上尤甚,口苦咽干,舌苔薄白,脉弦细数。胡老辨证为三阳合病,为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。

柴胡四钱,党参三钱,半夏四钱,黄芩三钱,桂枝三钱,白芍三钱,厚朴三钱,苏子二钱,苏叶二钱,生姜三钱,大枣四枚,茯苓三钱,炙甘草二钱,生石膏一两半。

结果:上药服三剂,头晕、头痛、口苦解,背痛、咳嗽减未已,仍微恶寒,脉已不数,与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤,服六剂症已。

『分析』

一诊时病家的脉证表现是：头晕,头痛,背痛,恶寒,咽痒而咳,咯痰困难,晚上尤甚,口苦咽干,舌苔薄白,脉弦细数。

1、别六经

1）头痛、背痛、恶寒——表证；

2）口苦、咽干、头晕——半表半里证；

3）没有四逆、没有神疲——排出阴证；

三者可以确定是太阳少阳合病。

2、辨八纲

1）没有脉紧、没有心下急——排出寒证、实证。

3、定方证

1）根据六经、八纲，确定为柴胡桂枝汤证。

2）咽痒而咳,咯痰困难,晚上尤甚——痰阻气道，实为“咽中如有炙脔”，确定为半夏厚朴汤证。

『不解之处』阳明病的确定也就是石膏的使用不知其因，可能是因为脉数？因为咯痰困难？

4、药物及煎服方法

《伤寒论》原文中柴胡桂枝汤是小柴胡汤的一半剂量、桂枝汤的一半剂量相和而成，胡老采用的小柴胡汤以及桂枝汤的原剂量，还是存疑吧。

半夏厚朴汤——清半夏18克 厚朴9克 茯苓12克 苏叶（苏子）6克 生姜4片，七碗水煎至四碗，分四次温服。

5、注意事项

1）避风寒。

2）饮食清淡，忌辛辣刺激、寒凉黏腻。

二诊时脉证：恶寒、背痛、咳，似乎应该采用桂枝加厚朴杏子汤。

『不解之处』

胡老采用了桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，这含有苓桂味甘汤以及苓甘五味姜辛夏杏汤，这两首处方在原文中是更替使用的，病证不是同步出现的。

苓桂味甘汤——痰、咳、气上冲；

苓甘五味姜辛夏杏汤——痰、咳、卧甚、胸满、呕、身肿。