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王大爷今年 67 岁，2 年前体检发现了高血压，诊断时医生告诉他高血压的标准是 140/90 mmHg 以上，王先生就一直以此为降压目标，坚持吃药，目前控制的还不错。 但在前不久的一次复查中，当王大爷拿着显示合格的检查报告（135/85 mmHg）交给医生时，医生却建议他把血压降到 130/80 mmHg，说会进一步减少对身体各器官的伤害。 王大爷非常不解：不是说超过 140/90 mmHg 才算高血压吗？ 在我国，年龄 ≥ 65 岁者，血压 ≥ 140/90 mmHg，即定义为老年高血压[1]。老年高血压患者有其特有的病理生理学特征，且多伴有多种心血管危险因素或并发症。因此在临床实践中，老年高血压的治疗靶目标一直是充满争论的焦点。既往指南推荐，老年高血压患者接受降压药物治疗后，应将血压降低到 < 150/90 mmHg；然而，2017 年以来，医生常面临 < 130/80 mmHg 还是 < 150/90 mmHg 降压目标抉择问题。如何选择才能实现老年高血压患者的更大临床获益？ 老年高血压患者降压目标值的历史演变 一．纵览国际指南，老年高血压患者降压目标遵从「严格-宽松-严格」的发展规律  二．细数中国指南变迁，降压目标趋严  整体而言，在全球范围内，更积极地控制血压已经成为一个主流趋势。 越来越多重磅医学证据涌现 力证老年高血压患者强化降压获益 老年高血压患者是否适合把收缩压控制目标进一步下移至 < 130 mmHg，是一直以来的研究焦点。2015 年的 SPRINT 研究[11]和 2021 年的 STEP 研究[12]为回答这一问题提供了坚实的数据支持。 SPRINT 研究为多中心随机对照试验，其中年龄 ≥ 75 岁者 2,636 例。这些患者被随机分为强化降压组（目标收缩压 < 120 mmHg）和标准降压组（目标收缩压 < 140 mmHg）。主要复合终点为非致死性心肌梗死、非心肌梗死急性冠脉综合征、非致死性卒中、非致死性急性失代偿性心衰以及心血管性死亡。 中位数随访时间 3.14 年后结果显示，强化降压组（治疗后血压 124/62 mmHg）主要心血管事件较标准降压组下降 34%、全因死亡下降 33%，且两组的严重不良事件发生率差异无统计学意义。 无独有偶，我国人群为基础的老年高血压患者强化降压治疗试验 STEP 研究同样证实了强化降压的临床获益。 STEP 研究是一个随机分组、平行对照的大样本心血管结局终点事件的临床试验，来自中国 42 个研究中心年龄 60～80 岁的老年高血压患者 8,511 例，按 1:1 随机分入强化降压组（目标收缩压 110～130 mmHg）和标准降压组（目标收缩压 130～150 mmHg），以复合心血管结局事件（包括脑卒中、急性冠状动脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动、心血管病死亡）为主要研究终点。 中位数随访时间 3.34 年后结果显示，强化降压组和标准降压组主要终点事件发生率分别为 3.5% 和 4.6%（HR = 0.74）。即强化降压将上述主要结局事件的综合风险显著降低 26%。此外，除低血压发生率在强化降压组较高之外，两组的其他安全性结局及肾脏结局均无显著差异。  强化降压治疗组（橙色）比标准降压治疗组（蓝色）的主要结局事件风险更低[12] STEP 研究结果进一步印证了 SPRINT 老龄亚组分析的结论，明确显示对年 ≥ 60 岁的高血压患者，将收缩压降低至 < 130 mmHg 的强化降压更显著地降低心血管不良结局，对我国老年人血压管理具有重要指导意义。 然而，不可否认的是， STEP 研究和 SPRINT 研究均存在一定的局限性，如研究对象都剔除了有脑卒中史的高血压患者（脑卒中是中国高血压患者最常见的并发症），因此其试验结果并不适用于临床工作中的所有老年患者，我们不能把 < 130 mmHg 的降压目标直接推广至所有老年高血压患者。 强化降压趋势下 如何治疗老年人高血压是个技术活 强化降压更多获益，这一点是毋庸置疑的。但老年高血压患者生理病理特殊，常与多种疾病并存，强化降压还应综合考虑合并症等因素。评估筛选强化降压的老年获益人群，是实现强化降压治疗获益风险比最大化的关键： 1. 高血压合并冠心病患者：可降至 ＜ 130/80 mmHg Lancet 上发表的一项 meta 分析[13]，纳入了 123 项 RCT 共 613,815 例患者，结果显示收缩压 < 130 mmHg 以下的患者发生主要心血管事件、冠心病、中风及全因死亡均较低；其中，SBP 每降低 10 mmHg，冠心病发生风险显著降低 17%。 研究提示无论患者基线血压水平如何以及是否有合并症，将 SBP 降至 130 mmHg 以下更有益。为高血压合并冠心病的患者将血压降至 ＜ 130 mmHg 的可行性提供了强有力的支持。 基于此，中国 2019 老年高血压管理指南指出[1]，对于 ＜ 80 岁者，若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心肌梗死者，可降至 ＜ 130/80 mmHg。 2. 高血压合并心力衰竭患者：可降至 ＜ 130/80 mmHg 一项研究显示[14]，在轻中度左心室收缩功能障碍（30％ < LVEF < 50％）的心衰患者中，血压和心衰死亡率之间呈U型关系，血压过高或过低均增加死亡率，收缩压在 130 mmHg左右死亡率最低；而在重度左心室收缩功能障碍（LVEF < 30％）的患者，血压和心衰死亡率呈线性关系，血压越低死亡率越高，提示在这部分患者中血压不能降的太低。 由此可见，对高血压合并心衰患者进行血压管理时应关注心衰的发展进程，降压目标不能一刀切。 中国 2019 老年高血压管理指南建议[1]，合并心力衰竭的老年高血压患者应首先将血压控制在 ＜ 140/90 mmHg，若能耐受，进一步降至 ＜ 130/80 mmHg。 3. 高血压伴慢性肾脏病（CKD）患者：推荐有白蛋白尿者降至 ＜ 130/80 mmHg 一项研究[15]基于 AASK、ACCORD、MDRD 和 SPRINT 四项 RCT 共 4,983 例 CKD 高血压患者探索了降压目标对全因死亡率的影响。其中 2,474 例患者接受强化降压治疗（SBP 目标值 ＜ 130 mmHg)，2,504 例患者接受常规降压治疗（SBP ＜ 140 mmHg)。结果显示，在没有接受强化血糖治疗的慢性肾病 3 期或以上患者中，强化降压相比常规降压可显著降低全因死亡率 21%。 根据中国 2019 老年高血压管理指南建议[1]，对于老年 CKD 患者，如尿白蛋白 30～300 mg/d 或更高，推荐血压降至 ＜ 130/80 mmHg。 4. 高血压合并糖尿病患者：可降至 ＜ 130/80 mmHg 糖尿病适度血压控制 ABCD 研究显示[16]，强化治疗组（平均血压为 128/75 mmHg）与对照组（平均血压 137/81 mmHg）相比，心血管事件、肾脏疾病进展（主要终点）和视网膜病变之间差异无统计学意义，但是视网膜病变进展、蛋白尿和卒中发生的绝对风险显著下降。 ACCORD 研究则提示[1]，对于高血压合并糖尿病患者，收缩压控制过于严格（＜ 120 mmHg）并不能降低致死性及非致死性心血管事件发生率。 基于此，中国 2019 老年高血压管理指南建议[1]，对于老年糖尿病患者，推荐血压控制在 ＜ 140/90 mmHg，若能耐受，进一步降低至 ＜ 130/80 mmHg。 全新机制血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 强效降压兼具靶器官保护效应 更适用于老年高血压、高血压合并其他疾病患者 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一种同时作用于 RAAS 和 NPs、通过增强 NPs 的血压调节作用同时抑制 RAAS 而实现多途径降压的新型药物[17]。  ARNI 的作用机制 沙库巴曲缬沙坦是全球首个上市的 ARNI。多项研究及荟萃分析表明，沙库巴曲缬沙坦对原发性高血压患者具有很好的降压作用，对心脏、肾脏和血管等靶器官也表现出优越的保护作用。更适用于老年高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并 CKD（1～3 期）等患者[17]。 目前，沙库巴曲缬沙坦钠关于老年高血压的治疗有以下两个主要的临床研究： 1. 亚洲随机、双盲研究[18]：沙库巴曲缬沙坦钠可有效降低 24 小时血压 一项亚洲随机、双盲研究，纳入 65 岁以上收缩期高血压患者 588 例，评估了 ARNI 与 ARB 对老年高血压患者的有效性及安全性。研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦钠在降低 24 小时平均收缩压（maSBP）、舒张压（maDBP）及脉压（maPP）上疗效显著；与 ARB 相比，沙库巴曲缬沙坦钠在 75 岁以上患者中的降压幅度更大，效果更好。  治疗 10 周后两组患者 maSBP、maDBP 和 maPP 比较[18] 2. PARAMETER 研究[19]：沙库巴曲缬沙坦钠能降低中心动脉脉压 PARAMETER 研究是一项多中心、随机、双盲、对照、平行组研究，评估了 ARNI 和 ARB 对 60 岁以上老年高血压患者收缩期血压、脉压和中心动脉压的影响，研究共纳入 12 个国家 454 例患者。研究表明，在治疗 12 周后沙库巴曲缬沙坦钠组不仅有效降低中心动脉收缩压（CASP）和中心动脉脉压（CAPP），还有效降低了肱动脉收缩压和脉压，降幅均超过 ARB 组，并且夜间降幅更大。  治疗 12 周后两组中心动脉压和外周动脉压趋势[19] 此外，上述两个研究的安全性数据也表明沙库巴曲缬沙坦钠的不良反应低，与传统 ARB 相似。 结论 越来越多重磅循证证据显示强化降压可实现更多获益，然而针对老年群体，如何实现强化降压的获益风险比最大化，是个技术活。评估筛选强化降压的老年获益人群是其中的关键。高血压合并部分其他疾病可显著增加心血管事件和死亡风险，是强化降压的重点人群。沙库巴曲缬沙坦钠具有独特的双重降压机制，强效降压的同时兼具靶器官保护效应，更适合老年高血压患者和高血压合并疾病人群。 本文作者 李勇 教授 复旦大学医学院内科学教授 复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师 复旦大学博士研究生导师 复旦大学附属华山医院心内科副主任 华山医院心血管研究室主任 中国国家心血管病专家委员会委员 中国高血压联盟副主席 中华医学会心血管病分会高血压学组委员 中国医师协会高血压专业委员会常务委员 中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员 中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员 中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员 上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长 Fellow，European Society of Cardiology（FESC） MCC 号 EN621111600 有效期 2022-11-19，资料过期，视同作废。 内容审核：杨琤韵、徐超 参考文献 [1]. 中国老年医学学会高血压分会, 等. 中国老年高血压管理指南 2019. 中华老年多器官疾病杂志. 2019;18(2):81-106 [2]. Chobanian AV,et al. 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