（23）眩晕（后循环缺血），头痛
张某，女，62岁，2012年7月30日初诊。
主诉：发作性头晕4个月余。
病史：患者近2年来，经常出现头晕和颈项部强硬不适的症状，但不是很重。自3月份以来，头晕加重，每天都犯病二到三次，起床快时也犯病，每次头晕时就天旋地转，不敢睁眼，并伴干呕或呕吐。每发病一次，至少半小时才缓过劲儿来，犯一次病则两天胃里恶心干呕难受。走路时也感到晕晕乎乎，天热不敢吹风扇，见风时头晕更重。曾去医院诊为后循环缺血性眩晕，输液半个多月，并口服活血化瘀的中成药，也服过20多剂汤药，均无明显疗效。求治。
刻诊：发作性头晕，每天发病2～3次，不敢活动，头后部痛，颈项部不适，正常出汗，乏力，晨起口苦，无咽干，无口渴，纳可，二便可，唇暗，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻滑。脉寸涩，关尺沉弦。既往患者有高血压病史5年，但平时经常服药，血压控制尚可。
血压130/65mmHg。MRI：C3/C4、C4/C5椎间盘变性膨出。TCD示：1.脑动脉硬化。2.椎-基底动脉供血不足。
六经脉证解析：头晕，头痛，颈项部不适，乏力，干呕或呕吐，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻滑，脉寸涩，关尺沉弦，为太阴病。水饮上逆。
唇暗，舌暗，脉涩，为瘀血阻滞。
六经辨证：太阴病。兼夹证：瘀。
病机：瘀饮互阻上逆。
治疗：吴茱萸汤合苓桂术甘汤、泽泻汤加味：吴茱萸30g，党参20g，茯苓40g，桂枝30g，生白术20g，炙甘草20g，泽泻50g，葛根40g，生姜30g（切开），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，服药后头痛基本消失，仍然有颈项部不适但已减轻。头晕发作次数减少至每日一次，持续时间缩短，发作时仍然干呕，严重时呕吐，口苦，乏力，困懒，不想动，二便可，舌淡暗，舌体胖大，苔薄白滑，脉沉弦。
六经脉证解析：头晕，乏力困懒，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻滑，脉沉弦，为太阴病。虚寒水饮上逆。
颈项强硬不适，干呕或呕吐，口苦，脉弦，为少阳中风证。
唇暗，舌暗，脉涩，为瘀血阻滞。
六经辨证：太阴少阳合病。兼夹证：瘀。
病机：阳虚寒盛，瘀饮互阻而上逆，枢机不利，气机失畅。
治疗：吴茱萸汤合小柴胡汤、泽泻汤加味：吴茱萸30g，柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，吴茱萸30g，泽泻50g，生白术20g，炮附子10g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎取汁450mL，分3次服。
三诊：患者说，疗效真是太好了，头已经不太晕了，虽还有些乏力，但精神比以前好多了，其他症状也明显减轻了，上方又服5剂，痊愈。
六经方证病机辨析思路
该案证候比较复杂，头晕、头痛为主症，稍不细辨，就会忽略其他一些合病证。
一诊时，因为患者头晕症状比较重，证舌脉又主要显现为水饮与瘀血夹杂互阻上逆的病机，就考虑主要应该清除水饮，首先想到了吴茱萸汤、苓桂术甘汤、泽泻汤方证。
《伤寒论》第67条说：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆。
《伤寒论》第378条说：“干呕吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方证病机为寒饮上逆。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻汤方证病机为水饮上蒙清阳。
所以就以吴茱萸汤、苓桂术甘汤、泽泻汤这三个利水除饮的经方来重点温化水饮而降逆。
虽然见效，但疗效并不十分理想，就重新进行了辨证。
二诊发现病人不仅有少阳病枢机不利、气机失畅的病机，而且还有真阳亏损的病机。因为，患者久病必有阳虚，脉证的水饮较重就是明证。而久病气机不利、影响血行的因素也是应当考虑到的。
所以，二诊辨为太阴少阳合病，兼夹瘀阻。证候病机为阳虚寒盛，瘀饮互阻而上逆，枢机不利，气机失畅。
《伤寒论》第101条说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该案柴胡证是不止一证的，这在一诊中却被忽视了。
我认为，小柴胡汤是疏导气机的重要方子，因为其中的主药柴胡在《本经》中记载：“味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身、明目、益精。”
而小柴胡汤疏畅气机的作用主要在柴胡，这味药入少阳病位，和解表里，推陈致新而除结气，疏导上下内外气机，对水饮气血郁滞都有良好的宣通疏利之功。再加之半夏降逆除饮化痰，黄芩“逐水，下血闭”（《本经》），即通瘀血。生姜温中祛饮止呕逆，人参、大枣、炙甘草补胃气津液以扶正，所以用小柴胡汤这个方子在该案中治疗眩晕头痛等症是非常必要的，可攻补兼施，上下调达，气机和畅。
因为有真阳虚损的病机，附子“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕寒湿”（《本经》），有扶正祛邪的双重功效，所以加附子以振奋真阳，加强驱除瘀血水饮之力。
证随机转，方从法立，方证病机相应，疗效是非常明显的。
