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一、概念 肺水肿(pneumonedema)是一个广义的描述性术语，通常被定义为肺血管外隔室中液体的异常积聚。它不是一个独立的疾病，是多因素下肺液体循环中漏出和吸收不平衡的结果。造成肺水肿的危险因素包括心源性危险因素，也包括非心源性危险因素。 二、病因 正常肺毛细血管和肺泡之间的压力是平衡的，毛细血管的通透性是稳定的。当肺毛细血管净滤过(血管外肺水的生成)与淋巴回流(血管外肺水的吸收)处于动态平衡时，肺间质的液体量是稳定的，肺泡腔也无液体潴留，肺组织不会出现水肿。在某些病理状态下，肺间质液体明显增加或短时间快速生成，超过了淋巴回流的代偿能力，就可能诱发肺水肿。涉及的病理生理学包括跨毛细管壁的静水压力梯度增加，渗透压梯度减小和毛细管渗透性增加。 三、分类 1.从发病机制的不同，可分为静水压性肺水肿与渗透性肺水肿。 2. 从血管外过多液体在肺组织的不同间隙堆积又可将肺水肿分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。 四、影像学表现 1．间质性肺水肿X线表现 (1)肺血反转：肺内血流的再分布，下叶血管因间质水肿导致外周阻力增加而收缩变细，上叶血管出现相对扩张，出现上、下肺野血管纹理相等或由于肺循环充血甚至出现上肺野血管扩张，下肺野血管因收缩相对变细，肺血管纹理从肺野外上方走向肺门，走行方向较正常时的肺纹理直，无明显分支，即平常所述的“反转血流” (2) 小叶间隔增厚:正常人的胸片一般看不到小叶间隔，当左心功能不全导致肺静脉压升高后，过多液体渗入小叶间隔的结缔组织，使小叶间隔增厚，形成小叶间隔线，包括Kerley A、B、C。其中Kelery B线为典型代表，影像学上该线在胸片可见，正位片多位于肺底，靠近肋膈角，呈与胸膜表面几乎垂直的短细的水平线，一般长约1～2 cm，粗约在1 mm左右，可延伸到胸膜表面。 （3）支气管袖套征: 液体在支气管周围间质和支气 管壁内聚集，支气管壁开始增厚，在其末端可见环状高密度影，胸片表现为许多小环形阴影，出现我们所谓的“袖口征”。 （4）胸腔积液。 2.肺泡性肺水肿X线表现 (1)肺泡实变阴影:在肺泡水肿初期，少量液体聚集在肺泡腔，影像上开始出现浅淡磨玻璃影，边缘较模糊，当肺泡水肿持续加重后开始出现气腔实变影且边缘分界逐步清晰，明显的患者可以出现空气支气管征或空气肺泡征。 (2)分布特点:肺泡性肺水肿多位于中心，可表现为中央型、弥漫型和局限性三种表现。中央型为双肺中内侧带对称分布的磨玻璃影，肺门区密度最高，向外逐步减低，肺野外侧带常不受累，肺下叶比肺上叶严重，即通常所称的“蝶翼征”或“天使征”，这种表现也可能与肺外侧带淋巴引流能力较强或肺周围部呼吸时容积改变较大相关，此种表现典型但却较少见，弥漫型主要表现磨玻璃影位于中下肺外带，且从上至下、从前至后分布，逐渐增高，密度不均匀、边缘较模糊，常分布不对称;局限型表现为磨玻璃影位于一侧或一叶，右侧较左侧多见，考虑可能因心脏病患者多喜右侧卧位，增大的心脏压迫左肺动脉，使左肺血流量少于右肺所致。 下图为中央型 3.间质性肺水肿CT表现 （1）肺磨玻璃样改变、小叶间隔增厚。 （2）支气管袖套样改变。 （3）可伴双侧少量胸腔积液。 4.肺泡性肺水肿CT表现 （1）双肺内中带分布的不规则相互融合模糊阴影。 （2）最典型者形成“蝶翼征”。 （3）可伴双侧胸腔积液。 五、鉴别诊断 （1）心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别 心源性肺水肿形成的主要病理生理机制以肺毛细血管静水压升高为主所致，其影像学表现主要为小叶间隔对称性均匀光滑增厚，支气管壁增厚出现支气管袖套征，肺泡水肿出现磨玻璃影并可合并实变，磨玻璃影常趋于肺门旁区且呈重力性分布。而非心源性肺水肿的病理生理机制主要以毛细血管内皮及肺泡上皮损害导致通透性增高所致，其影像学表现与心源性肺水肿有明显不同，非心源性肺水肿的磨玻璃影或实变影因炎症损伤多在肺外周明显，不受重力影响、不随重力分布，血流分布无肺血转流等表现，无明显间质性肺水肿表现，不出现“袖套征”，也无间隔线，也不伴随心影增大等表现。 （2）心源性肺水肿与肾源性肺水肿的鉴别 肾源性肺水肿出现在慢性肾功能衰竭的终末期，因水钠潴留和代谢产物堆积共同作用引起肺部继发水肿改变，主要由因水钠潴留和代谢产物堆积共同作用引起肺部继发水肿改变，主要由于有毒代谢产物堆积引起肺毛细血管内皮通透性增加有关。 （3）心源性肺水肿与肺间质纤维化的鉴别 肺间质纤维化可由多种病因引起，如结节病、慢性支气管炎、特发性肺间质性纤维化、尘肺、胶原病等。影像学表现:疾病早期常出现磨玻璃样密度，常位于双下肺野外带背段及后外基底段，其边缘模糊。在中晚期一般出现网状结构或者蜂窝状改变，蜂窝状改变以肺野中外带分布为主，心源性肺水肿因肺间质水肿出现肺小叶间隔增厚及支气管增粗、模糊，但不表现为扭曲、变形，肺纹理可见“肺血转流”，支气管可见“袖口征”，一般无支气管扩张，常伴有双侧胸腔积液，心影增大等影 像表现，以上特点有助于鉴别。 关注我们  影像医学梁小厨 一个双标又暴躁，一个执着又倔强，一个发散又接纳的日常。。。 39篇原创内容 公众号 撰稿人 审稿人
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