茂林之家 / 抗生素 / 尿路感染用头孢噻肟无效,该怎么选抗菌药?

分享

   

尿路感染用头孢噻肟无效,该怎么选抗菌药?

2021-12-05  茂林之家
*仅供医学专业人士阅读参考

尿路感染怎么治?


尿路感染不只是大肠埃希菌,

这种少见的细菌,

遇到后该如何处理?且看今日用药病例。
 

一、先了解病史简介


 


病例

男性,44岁,因“发作性关节炎疼痛20+年,再发加重半月”于2021年9月2日入院。

既往史:2型糖尿病、高血压病、冠心病、腔隙性脑梗死。
 

诊断

1.痛风性关节炎 急性发作期;

2.冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级;

3.2型糖尿病;

4.原发性高血压3级 很高危组。


二、泌尿感染用头孢无效,药敏试验给出用药指征


入院后立即予以对症的降血糖、止痛、降尿酸、降血压以及抑酸治疗。

第6日,患者诉昨日夜间出现夜尿增多,小便时伴尿道口刺痛、灼烧感,并诉此类情况既往3年内间断发生。考虑泌尿系感染,予以头孢噻肟治疗。

第7日,患者仍有排尿困难,夜间小便次数多,尿道口伴轻微刺痛感,尿不尽。

  • 辅助检查:泌尿系彩超(双肾、输尿管、膀胱、前列腺、残余尿):双肾尿盐结晶、膀胱及前列腺未见明显异常;无明显残余尿。

  • 实验室检查:血常规WBC9.97×109/L、N%77.6%;CRP13.47mg/L;尿常规白细胞0个/L、亚硝酸盐阴性、白细胞酯酶阴性。


入院治疗第9日,患者排尿困难较前稍有缓解,昨日夜尿6次,伴尿道口刺痛感、灼烧感,尿不尽。

第10日,中段尿(入院第7日送检)检出鲍曼复合群不动杆菌,药敏试验结果示亚胺培南耐药,阿米卡星敏感。更换为阿米卡星0.4g ivgtt qd治疗。
 

图片

图1 患者入院第10日的细菌检验报告单结果


第13日,患者诉尿频、尿急、尿痛症状明显缓解,排尿困难情况有所缓解。

第15日,患者诉昨日再次出现尿频情况,约1-2h/次,伴轻微排尿困难,无尿痛、尿道口灼热感。

第18日,患者仍有尿频、排尿困难情况,无尿痛、尿道口灼热感。

  • 中段尿(入院第14日送检)检出产吲哚黄金杆菌,菌落数为4.04E+04,药敏试验示亚胺培南、阿米卡星等耐药,复方新诺明敏感。

  • 实验室检查示:尿常规红细胞28个/L、白细胞0个/L、白细胞酯酶阴性、亚硝酸盐阴性;血常规WBC14.45×109/L、N%79.2%;ESR 28mm/H;CRP40.33mg/L。

图片

图2 患者入院第18日的细菌检验报告单结果


邀请临床药师就尿路感染治疗方案会诊

会诊意见

产吲哚金黄杆菌为产金属酶非发酵革兰阴性杆菌,对多重抗菌药物天然耐药,在医院环境中广泛存在,属条件致病菌。患者使用阿米卡星后,尿痛症状明显缓解,但仍有尿频。结合患者同时患有糖尿病,长期接触糖皮质激素,考虑产吲哚金黄杆菌感染致下尿路感染。

患者无蚕豆病等禁忌症,建议予以复方新诺明片0.96g po q12h,期间多饮水。反复发作的下尿路感染治疗疗程为症状缓解后3-5d。


管床医生采纳。
 
第19日,患者服用复方新诺明片,未出现皮肤皮疹、发热、关节痛、血尿等。

第23日,患者诉无尿频、尿痛等尿路刺激症。实验室检查:血常规WBC 10.37×10^9/L、N%83.6%;尿常规无异常;CRP 25.63×109/L;

入院第27日,患者诉无尿频、尿痛等尿路刺激症。中段尿(入院第22日送检)培养示产吲哚黄金杆菌,菌落数8.0E+05。
 

图片

图3 患者入院第27日的细菌检验报告单结果


第28日,实验室检查 血常规 WBC 8.61×109/L、N% 64.1%,尿常规 无异常,ESR 41mm/H、CRP 11.26mg/L。针对再次检出的产吲哚金黄杆菌,是否继续使用复方磺胺甲恶唑,再次邀请临床药师会诊。

药师会诊意见

患者病情获悉,自9月20日服用复方新诺明片后,至9月23日左右,尿频、排尿困难情况已经明显缓解。小便为清亮色,床旁问诊,见患者精神可,交流顺畅,考虑下尿路感染抗感染治疗效果可。

尿培养仍有产吲哚金黄杆菌,但目前患者为无尿路刺激征,考虑为无症状菌尿症,建议停止继续口服复方新诺明片,其余治疗继续贵科方案。
 
第29日,患者病情基本缓解,予以出院。
 
出院诊断:

  • 痛风性关节炎 急性发作期;

  • 冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅲ级;

  • 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变;

  • 原发性高血压3级 很高危组;

  • 尿路感染:鲍曼复合群不动杆菌、产吲哚金黄杆菌;

 
出院后第14天,随访患者,无尿频、尿痛等下尿路感染症状。
 

图片

图4 患者住院期间的药物治疗方案


三、泌尿感染,收下这份用药攻略


病原菌和治疗药物的选择

在2021年的chinet监测数据中,泌尿道标本分离菌排名里,鲍曼不动杆菌检出率排名第8,占比为1.92%。

鲍曼复合群不动杆菌包括6个菌种,即:醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、医院不动杆菌、皮特不动杆菌、塞弗特不动杆菌和戴克肖不动杆菌,主要致病菌为鲍曼不动杆菌。

鲍曼不动杆菌感染的治疗方案需要结合药敏试验、感染部位以及药物药动学特点[2],该患者检出的鲍曼复合群不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药,仅对阿米卡星敏感。阿米卡星对多种氨基糖苷类钝化酶稳定,90%经泌尿系排泄,在尿中浓度高,患者非重症感染,因此单用即可。

阿米卡星长期使用可产生肾毒性、神经肌肉毒性表现,因此给药疗程不宜超过14天[5]。该患者使用阿米卡星0.4g/d后,尿急、尿痛症状得到了明显缓解,然而尿频仍无缓解。

产吲哚黄金杆菌,是临床上较少见的一种非发酵革兰阴性杆菌,主要存在于土壤和水中。由于存在金属β内酰胺酶,对氨基糖苷类、β-内酰胺类、四环素类、氯霉素类有天然耐药性,但对利福平、红霉素、克林霉素及复方新诺明敏感[3]

复方新诺明,为磺胺甲恶唑(SMZ)+甲氧苄啶(TMP)的复方制剂,其作用机制为抑制细菌二氢叶酸合成酶、二氢叶酸还原酶的作用,阻止细菌的叶酸代谢。口服后胃肠道吸收完全,主要经肾小球滤过和肾小管分泌,尿药浓度明显高于血药浓度,因此肾功能不全患者须慎用,且服用期间应多饮水,保持高尿流量。

复方磺胺甲恶唑片的不良反应多见于皮疹等,还可引发G6PD缺乏症患者出现溶血[6]。该患者服药3日后,患者尿频得到了明显缓解,并且出院后未出现反复,考虑药物治疗效果可。

泌尿系感染治疗疗程

泌尿系感染按感染部位分成上尿路感染(肾盂肾炎、输尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)。上尿路感染的治疗疗程为10-14天,或控制症状后继续用药3-5d;下尿路感染一般建议用药3d,基本少于7d。对于反复性下尿路感染,急性发作期同样建议按短疗程给药,若治疗2-3日症状缓解不明显,可适当延长疗程[1]

其他

无症状菌尿,非妊娠女性和行泌尿系手术的患者,通常不建议予以抗菌药物治疗[1]

参考文献
[1]尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(004):241-244.
[2]陈佰义, 何礼贤, 胡必杰,等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中国医药科学, 2012.
[3]黄邵军, 韩文雅, 成聪聪,等. 产吲哚金黄杆菌的临床特点及耐药分析[J]. 中国卫生检验杂志, 2019, v.29(18):40-42.
[4]林洪丽,谢华,简桂花,何娅妮,陈香美.中国女性尿路感染诊疗专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(36):2827-2832.
[5]阿米卡星注射液药品说明书
[6]复方磺胺甲恶唑片药品说明书
本文首发:医学界临床药学频道
本文作者:萝卜白蔡

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付宝扫码支付:

    开通即同意《个图VIP服务协议》

    全部>>