直肠癌手术 | 腹膜后自主神经相关筋膜解剖

导读

自主神经位于肾前筋膜-骶前筋膜后外侧。保持这一筋膜的完整性，是直肠癌手术中保护自主神经的解剖学基础和基本方法。本文中，南方医科大学南方医院张策教授将从临床解剖学和组织学角度进一步阐明盆自主神经的筋膜层次。

肾前筋膜在骶岬水平延续为盆腔的骶前筋膜

自腹后壁向外分离降乙结肠系膜，向头侧分离肠系膜根和升结肠系膜，可见肾前筋膜覆盖于肾、输尿管、性腺血管前面。在外侧，肾前筋膜和肾后筋膜融合后，愈着于腹横筋膜（图1）。在中线侧，左右两侧肾前筋膜在腹主动脉、下腔静脉前面相互延续（图2）。在尾侧，肾前筋膜向下延伸进入盆腔，在髂间三角处延续为盆腔的骶前筋膜（图3）。肾后筋膜在中线侧紧贴肾血管、下腔静脉、腹主动脉的血管鞘后，愈着于腰大肌、腰方肌前面的腹横筋膜；在中线侧、肠系膜下动脉根部尾侧，肾后筋膜和肾前筋膜粘合紧密，难以进一步分离（图4）。

图1 在外侧，肾前筋膜和肾后筋膜融合后，愈着于腹横筋膜

PRF：肾前筋膜 RRCS：右结肠后间隙 TF：腹横筋膜 EPS：腹膜外间隙 Right kidney：右肾 Duodenum：十二指肠 Ascending colon：升结肠 CIA：髂总动脉 Right ureter：右侧输尿管 Psoas major：腰大肌

图2 在中线侧，左右两侧肾前筋膜在腹主动脉、下腔静脉前面相互延续

Aorta：腹主动脉 IVC：下腔静脉 Left mesocolon：左结肠系膜 LRCS：左结肠后间隙 Gut：肠 Mesentery：肠系膜 Promontory：骶岬

图3 肾前筋膜在露间三角处延续为盆腔的骶前筋膜

SHP：上腹下丛 AAP：腹主动脉丛 Sigmoid colon：乙状结肠 mesorectom：直肠系膜

图4 在中线侧、肠系膜下动脉根部尾侧，肾后筋膜和肾前筋膜粘合紧密

GV：性腺血管 RRF：肾后筋膜 PMM：腰大肌

腹主动脉丛、上腹下丛走行于肾前筋膜后  

在肠系膜下动脉根部头侧解剖，在肾前筋膜后可见腹主动脉丛延续于腹腔丛。两者均位于肾前筋膜后（图5）。向尾侧分离，可见腹主动脉丛左右两干相互汇合，在两侧髂总动脉和骶岬构成的髂间三角内延续为上腹下丛；上腹下丛亦走行于肾前筋膜后，部分神经纤维嵌入筋膜（图6）。

图5 腹主动脉丛位于肾前筋膜后

图6 上腹下丛走行于肾前筋膜后，神经纤维部分嵌入筋膜

腹下神经、下腹下丛位于骶前筋膜后外侧，分支进入筋膜内  

沿肾前筋膜继续向尾侧游离，可见其跨越骶岬，延续为骶前筋膜；透过骶前筋膜，可见延续自上腹下丛的腹下神经，走行于骶前筋膜后外侧（图7）。在第3骶椎水平、骶前筋膜和骶骨骨膜之间，盆内脏神经加入腹下神经，形成骶前筋膜后外侧的下腹下丛（图8）。在神经行程中，可见细小分支进入骶前筋膜。

图7 腹下神经走行于骶前筋膜后外侧HN：腹下神经

图8 在S3骶椎水平、骶前筋膜和骶骨骨膜之间，盆内脏神经加入腹下神经，形成骶前筋膜后外侧的下腹下丛

IHP：下腹下丛 PSN：盆内脏神经 S3：第3骶神经 muscular fascia：肌膜

END

责任编辑 | Zelin