|
一、定义：慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率。 二、病因及危险因素 （一）个体因素 1.遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。 2.年龄和性别：年龄是慢阻肺的危险因素，年龄越大，慢阻肺患病率越高。有文献报道女性对烟草烟雾的危害更敏感。 3.肺生长发育：妊娠、出生和青少年时期直接和间接暴露于有害因素时可以影响肺的生长，肺的生长发育不良是慢阻肺的危险因素。 4.支气管哮喘（简称哮喘）和气道高反应性：哮喘不仅可以和慢阻肺同时存在，也是慢阻肺的危险因素，气道高反应性也参与慢阻肺的发病过程。 5.低体重指数：低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。 （二）环境因素 1.烟草：吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因素。 2.燃料烟雾：柴草、煤炭和动物粪便等燃料产生的烟雾中含有大量有害成分。 3.空气污染：空气污染物中的颗粒物质（PM）和有害气体物质（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，空气中PM2.5的浓度超过35 μg/m3时，慢阻肺的患病危险度明显增加。 4.职业性粉尘：当职业性粉尘（二氧化硅、煤 尘、棉尘和蔗尘等）的浓度过大或接触时间过久，可导致慢阻肺的发生。可导致气道反应性增高，通过这一途径参与慢阻肺的发病。 5.感染和慢性支气管炎：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的重要因素，病毒和（或）细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。 6.社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关。室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异可能存在一定内在联系。 三、发病机制、病理学表现及病理生理改变 （一）发病机制 慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。 （二）病理学表现 慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。 在中央气道表现为炎症细胞浸润，上皮损伤，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周小气道病理改变包括：外周小气道（内径<2 mm）的阻塞和结构改变，小气道的狭窄与管周纤维化导致的气道重塑，终末细支气管和过渡性细支气管的丢失。这些改变在早期的慢阻肺患者就已经存在。气道壁多种炎症细胞浸润（巨噬细胞、中性粒细胞、B细胞和T细胞等），增多的黏液分泌物阻塞气道管腔，引起固定性气道阻塞及气道壁结构重塑。肺气肿导致附着在小气道周围的肺泡间隔破坏，使维持小气道开放的力量减弱。上述病理改变共同构成慢阻肺气流受限的病理学基础。 肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，外观灰白或苍白，表面可见大小不一的大疱。形成小叶中央性肺气肿为主的肺气肿改变。 轻‐中度（GOLD 分级 1~2 级）慢阻肺的肺小血管就存在血管内膜增厚。 重度‐极重度（GOLD 分级 3~4 级）慢阻肺中存在血管壁弹性纤维增厚、平滑肌增殖、血管壁炎症细胞浸润和肺毛细血管数量减少。慢阻肺晚期继发肺源性心脏病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。 （三）病理生理改变 慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。 1.气流受限及气体陷闭：进行性发展的不可逆的气流受限为慢阻肺病理生理的核心特征，表现为FEV1/用力肺活量（FVC）及 FEV1的降低，与小气道阻力增加和肺泡弹性回缩力下降相关。呼气时气体陷闭于肺内，致肺过度充气和胸内压增高，导致肺泡通气量下降及心室充盈异常，进而引起劳力性呼吸困难和活动耐量的下降。过度充气在慢阻肺早期即可出现，是劳力性呼吸困难的主要机制。 2.气体交换异常：气流受限致肺过度充气和肺容量增加，降低吸气肌肉力量；气道阻力增加导致呼吸负荷增加。通气驱动力减弱，使肺泡通气量明显下降。肺实质的广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通气/血流比率失调，气体交换进一步恶化，出现低氧血症常同时伴有高碳酸血症。 3.黏液高分泌和纤毛功能失调：导致慢性咳嗽咳痰的重要原因：A有害物质刺激导致杯状细胞数量增加，黏膜下腺体增大，进而出现黏液高分泌；B吸烟可使柱状上皮鳞状化生，纤毛变短而不规则，引起纤毛运动障碍。 4. 肺动脉高压：慢性缺氧导致肺小动脉缺氧性收缩，内皮细胞功能障碍以及平滑肌肥大、增殖，共同参与了缺氧性肺动脉高压的发生发展，进而出现慢性肺源性心脏病和右心衰 竭。 四、临床表现、诊断及评估 （一）临床表现 1.病史：诊断慢阻肺时，为减少漏诊，应全面采集病史，包括症状、危险因素暴露史、既往史、系统回顾和合并症、家族史（慢阻肺有家族聚集倾向）、发病规律（起病隐匿，缓慢渐进性进展，常有反复呼吸道感染及急性加重史）、发病年龄、与季节的关系（多于中年以后发病，秋、冬寒冷季节症状明显）。 表1中国慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）筛查问卷 2.症状：（1）主要临床表现：慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。（2）症状特征及演变：①慢性咳嗽：是慢阻肺常见的症状。咳嗽症状出现缓慢，迁延多年，以晨起和夜间阵咳为著。②咳痰：多为伴随症状，痰液常为白色黏液浆液性，常于早晨起床时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后症状缓解；急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。③气短或呼吸困难：早期仅在劳力时出现，逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难；活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。④胸闷和喘息：部分患者有明显的胸闷和喘息，此非慢阻肺特异性症状，常见于重症或急性加重患者。 3.并发症的表现：（1）右心功能不全：当慢阻肺并发慢性肺源性心脏病失代偿时，可出现食欲不振、腹胀、下肢（或全身）浮肿等体循环淤血相关的症状。（2）呼吸衰竭：多见于重症慢阻肺或急性加重的患者，由于通气功能严重受损而出现显著的低氧血症和二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭），此时患者可有明显发绀和严重呼吸困难；当二氧化碳严重潴留，呼吸性酸中毒失代偿时，患者可出现行为怪异、谵妄、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病的症状。（3）自发性气胸：多表现为突然加重的呼吸困难、胸闷和（或）胸痛，可伴有发绀等症状。 4.体征：胸部体检可见以下体征：（1）视诊及触诊：胸廓前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽；呼吸变浅、呼吸频率增快、呼气时相延长、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹呼吸矛盾运动，部分患者在呼吸困难加重时采用缩唇呼吸方式和（或）前倾体位；合并低氧血症时可见患者黏膜和皮肤发绀；触诊可有剑突下心脏抬举感等。（2）叩诊：可呈过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低，均系肺过度充气所致。（3）听诊：双肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干性啰音或哮鸣音和（或）湿啰音；心音遥远，剑突下心音较清晰响亮。此外，合并肺心病时患者可见下肢水肿、腹水和肝脏肿大并压痛等体征；合并肺性脑病时偶可引出神经系统病理体征。 5.实验室检查及其他监测指标： （1）肺功能检查：肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标，是慢阻肺诊断的“金标准”，也是慢阻肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<70% 是判断存在持续气流受限，诊断慢阻肺的肺功能标准。在临床实践中，如果FEV1/FVC在68%~70%之间，建议3个月后复查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的条件，减少临界值病例的过度诊断。气流受限导致的肺过度充气，使肺总量（TLC）、残气容积（RV）、功能残气量（FRC）、残气容积与肺总量比值（RV/TLC）增高，肺活量（VC）减 低。深吸气量（IC）是潮气量与补吸气量之和。深吸气量与肺总量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困难程度。肺泡间隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（DLCO）降低。 （2）胸部影像学检查：①胸部 X 线检查。慢阻肺早期可无明显变化，随后可出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变。主要 X线征象为肺过度充气，表现为肺野透亮度增高，双肺外周纹理纤细稀少，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，严重者常合并有肺大疱的影像学改变。 慢阻肺并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，X线胸片表现为：右下肺动脉干扩张，其横径≥15 mm 或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2 mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3 mm；中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；圆锥部显著凸出（右前斜位 45°）或其高度≥7 mm；右心室增大。 ②胸部CT检查：高分辨率CT对辨别小叶中心型和全小叶型肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感度和特异度，多用于鉴别诊断和非药物治疗前评估。 （3）脉搏氧饱和度（SpO2）监测和动脉血气分析：当患者临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时应监测 SpO2。如果 SpO2<92%，应该进行动脉血气分析检查。 （4）心电图和超声心动图检查： 慢阻肺合并慢性肺动脉高压或慢性肺心病心电图可表现为： 额面平均电轴≥+90°； V1导联R/S≥1； 重度顺钟向转位（V5 导联 R/S≤1）； RV1+SV5≥1.05mV； aVR导联R/S或R/Q≥1； V1‐V3导联呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死，应注意鉴别）； 肺型 P 波。 慢阻肺合并慢性肺心病超声心动图可出现以下改变： 右心室流出道内径≥30 mm；右心室内径≥20 mm； 右心室前壁厚度≥5 mm 或前壁搏动幅度增强； 左、右心室内径比值<2； 右肺动脉内径≥18 mm或肺动脉干≥20 mm； 右心室流出道/左心房内径> 1.4； 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或<2mm，或收缩中期关闭征）。 血常规检查：稳定期外周血嗜酸粒细胞（EOS）计数对慢阻肺药物治疗方案是否联合 ICS 有一定的指导意义，部分患者由于长期低氧血症，其外周血血红蛋白、红细胞和红细胞压积可明显增高，部分患者可表现为贫血。 |
|
|
