河洛与中医系列丨从河图五行模式角度认识“水火既济”、“心肾相交”

张鸿磊  王帅   张帆  刘瀚阳    

学术指导：孙广仁教授

凡稍有中医知识的人谈起人体、谈起水火，很容易就会想到“水火既济”、“心肾相交”这些著名的说法。“水火既济”、“心肾相交”等中医水火理论对后世的影响极为深远，目前在临床仍有非常广泛的应用。然而很遗憾的是，我们对这样一个重要的理论的认识以及论述其实是很混乱的，所以我们有必要对此正本清源加以梳理。

１“水火既济”、“心肾相交”理论的由来与发展

“水火既济”、“心肾相交”是中医理论体系中一组非常重要的关系，然而《黄帝内经》、《伤寒论》等早期的中医典籍，其实并无专篇论述，甚至也没有出现“水火既济”、“心肾相交”的说法。“水火既济”、“心肾相交”理论应该是随着中医学发展，在易学、丹道等影响下，被后世医家逐渐引入中医理论体系当中的。

如水火既济的“既济”一词就是出于《易经》，即坎上离下相济之意。最早至唐孙思邈时，《千金方》中首次出现以水火相济解释水火关系，如：“心者，火也；肾者，水也，水火相济”。后来丹溪在《格致余论》进一步提出：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。再后来，直到明代才真正相交形成了比较完整的心肾交理论体系，如《周慎斋遗书》：“心肾相交，全凭升降……肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至心，则生心中之火。心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随真阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。”

２“水火既济”、“心肾相交”二者内涵稍有区别

我们这里需要特别说明一点的是，我们有时候会很自然的从五行的角度，将“心肾相交”的关系说成是“水火既济”，然后事实上，不论是从理论角度，还是从后世医家的临床应用的实际情况来说，“水火既济”的范围应该都较“心肾相交”更为广泛，涵盖更多的内容，也就是说其包含了”心肾相交“，但不仅于此。

之所以如此，是因为“水火”自《内径》始就被认为是阴阳之征兆，如《素问·天元纪大论》曰：“水火者，阴阳之征兆。”所以凡属阴阳的关系，事实上都可用水火关系来指代，而按《易经》的观念来说，“水火既济”表达的就是阴阳的关系的和合。所以实际上“水火既济”包罗的范围更广泛、用来说理也更灵活。然而中医理论毕竟是以藏象理论为核心，所以中医水火理论的诸多内容中，占有最大比重的同时也是最核心的部分，其实还是“心肾相交“相关论述，因此我们在此讨论的内容主要还是限于藏象“水火”。

3.“水火既济”、”心肾相交”与河图五行

我们在此讨论的“心肾相交”、“水火既济”是很明显的五脏关系，谈及藏象理论的五脏关系，自然应是可以五行关系加以解释及阐发的，然而很遗憾，前文中大部分对水火理论的认识，其实都很难用“五行生克说”加以解释以及阐发。

难道“心肾相交”、“水火既济”不在五行中？当然不是，之所以出现这种情况，是因为此水火理论的产生与发展都是在“河图五行”的框架之下，这也是《内经》构建中医藏象理论时所取则的五行模式。

３.1何为河图五行模式

通过之前多篇文章的梳理，我们已基本明确所谓的河图五行模式的基本内容：

一，五行与方位的配属关系：中央配属土，木与东配、火与南配、金与西配、水与北配；

二，五行与四时的配属关系：中央土为尊，王四季，也就是说其无专门的季节配属，木与春配、火与夏配、金与秋配、水与冬配；

三，五行与四象的配属：这里四象可以是太少阴阳，也可以形象的说是青龙、朱雀、白虎、玄武，具体来说，木居东为少阳配青龙，火居南为太阳配朱雀，金居西为少阴配白虎，水居北为太阴配玄武，中央土在《内经》被认为是“至阴”；

四，在河图五行模式下，五行莫贵于土，可以认为土为其他四行生气之本源，也同时是其他四行运行之枢纽，后人总结为“四象五行皆籍土”，这样就形成了土居中斡旋为生气之本源、气机运行之枢纽的态势。

这样外四行围绕中土，金木交互回环，水火上下交济。将五行与人体五脏相配属以后，自然形成了脾胃居中斡旋为后天人体生气之本源、气机运行之枢纽，而肝升于左而肺降于右，肾水上济而心火下温的上下交济态势。

３.2《内经》构建人体藏象时，主要取则了河图五行

一，《黄帝内经》中对方位的看法来自河图五行。河图五行模式继承与坚持了早期五行学说对于方位的认识，具体来说，东、南、西、北中分别配属了木、火、金、水、土，这是《内经》中唯一的方位五行配属方式。而《内经》显然也继承了传统上中央与四方地位是不同的看法，如《如素问·玉机真藏论》很明确的说：“中央土以灌四傍”。《内经》中对五行方位的强调贯穿其始终，皆因其取则与继承了早期五行的方位认识。

二，《黄帝内经》中对四时五行的看法主要来自河图五行。从时位上来讲，在《内经》中五行与四时的配属显然存在两种情况，既有以土配季夏者，又有以土配四季末各十八日者。从《内经》中我们可以看到，土王季夏的四时五行配法，往往与五行生克说联系在一起，而土王四季说却几乎与五行生克说毫无关系。《内经》出现这种情况就在于，其中还存在着本文所言的河图五行模式。

三，《黄帝内经》中的四象说来自河图五行。通过前面对于河图五行模式的内涵的论述我们已经知道，河图五行其实已经将传统的“易有太极，是生两仪，两仪生四象”的内涵概括进去了。这里的四象，本质上就是春、夏、秋、冬，也可以叫做少阳、太阳、少阴、太阴，或者给他以形象的命名叫做青龙、朱雀、白虎、玄武。如《灵枢·通天》提到的太少阴阳四象体质的问题以及《内经》中关于五脏的太少阴阳属性的论述、脾胃至阴、为孤脏的论述，明显是直接导源于河图五行的相关内容，而非生克说所能解释。

四，脏气升降理论取则了河图五行。《素问·刺禁论》曰：“如肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”另如《素问·天元纪大论》曰：“水火者，阴阳之征兆，金木者，生长之终始也。”这两段文字应该是后世脏气升降理论的源头，同时也是本文所论水火理论的源头，我们从中可以清楚地看出《内经》在论述脏腑的气机升降时，所采取的正是河图五行模式，而后世不论是脏气升降，亦或是心肾相交、水火既济理论的发展，都没有脱离这一框架。

五，《内经》重土与河图五行一脉相承。素问·金匮真言》里的一段经文其中曰：“东方青色，……其数八，是以知病之在筋也，其臭臊。南方赤色，……其数七，其臭焦。中央黄色，……其数五，其臭香。西方白色，……其数九，其臭腥。北方黑色，……其数六，其臭腐。”在传统上一二三四五为生数，六七八九十为成数，以上的经文中，唯土用生数，其他四行用成数，另外结合《内经》中其他对脾胃的认识，如《如素问·玉机真藏论》很明确的说：“中央土以灌四傍”，我们很容易得出内经“重土”的结论，也就是说《内经》“中土”与其他四行地位是不同的，体现的是对土为生物之本的重视。而现在为大家所熟知的五行生克关系模式，其五行在地位上是平等的，“重土”也正是河图五行模式一个重要特点。

３.3“水火既济”、“心肾相交”源于《内经》河图五行

从以上的文字中，我们对《黄帝内经》中所采用的河图阴阳五行模式，应该有了一个大概的认识了。应该说《黄帝内经》中在构建中医藏象理论的时候，所采用的确实应该是河图阴阳五行模式，对于当时还没完善起来的一些理论学说，其后来也是在河图阴阳五行这一基本框架下发展成型的，如脾胃学说、水火论以及脏气升降等理论。而本文所论“心肾相交”、“水火既济”理论自然也是在河图五行模式框架下发展成熟起来的。

３.4“水火既济”、“心肾相交”实际上就是阴阳升降和合的状态

结合《素问·刺禁论》的具体论述：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”我们可以看出《内经》对脏气升降的认识，就是肝气生发，肺气肃降，心火下降，肾水上升，脾胃在中为中枢，更确切的说是肝木生发，心火生已而降，肺金肃降，肾水降已而升，脾胃为一身升降之枢。如果进一步研究，我们可以得出一个结论：心肾为升降之根本，这也是我们为什么说”水火既济“、“心肾相交”其实就是脏气升降和合的状态的原因。

首先，脾升胃降升降相因为升降之枢，不管是《内经》还是后世论述都是非常肯定的，前已有多篇文章论述，此不赘述。我们要说的是，肝木、肺金，左升右降是整个系统升降的通道与关键，而其具体的所升降的其实就是水火，所以我们说水火为升降的根本，这是符合《内经》认识的。如《素问·天元纪大论》曰：“水火者，阴阳之征兆，金木者，生长之终始也。”正如黄元御《四圣心源》里所说：“金木者，水火所由升降也。木直则肾水随木而左升，金从则心火随金而右降，……交济水火，升降金木之权，总在于土。”又曰：“金生于西而水藏于北。”又曰：“木生于东而火长于南。”由此可见肝肺实为升降之所由，可以大概这样说“水火为体，而金木为用”。从这个意义上来讲，进一步将人体脏气阴阳的和合的理想状态表达为“心肾相交”、“水火既济”，是完全没有问题的，而这一说法实质上隐含了中土脾升胃降为枢及肝木左升肺金右降的认识。也即是说人体要达到的“水火既济”、“心肾相交”需要中土枢纽正常，木升金降的配合，其中任何环节出问题，都会导致“水火失调”、“心肾不交”，如此一来我们要解决这种不协调的方法也就很明了了。

４从河图五行模式角度，对“水火”关系再认识

４.1河图五行模式下正常的水火关系

从河图五行模式下来说：水火既济，本为卦象，坎上离下为既济卦。人身是心上水下，要在下的肾水上济，必赖真阳的鼓动，因此，坎中阳，肾阳，为真阳，阳根，是水上济的动力之源。同理，火清降的动力之源是真阴，心阴，离中阴，阴根。如此，水火既济，心肾相交的动力有了。当然，从河图五行模式下，万不可忘了脾胃之气的枢转作用。

具体来说，肾为先天主藏精，心为君主之官藏神，二者水火分居子午，一阴一阳，和化而为中气，此中气即升降之枢纽为脾土，而升降的通道就是左肝右肺。心火下交于肾，以助肾阳，肾水上奉于心，以资心阴，共同温煦肾阴，使肾水不寒，濡养心阳，使心阳不亢，心肾水火相须，上下相交，水火既济。

由于心肾又各具阴阳，因此心肾之脏不仅有水火相济，升降相应之能，而且各自又有着自身的气机升降调理。

如肾主潜藏，聚先天之精而贮，受后天之精而藏，非藏而不能正常生殖发育，尤忌耗泄；又肾气主升，肾之精气上达而化髓充脑，灌髓海，濡空窍；司气化，上承肾水，输于肺，交于心。由此可见，肾之本性在于潜藏，肾之功能在于升腾。有升有降，出入有常，肾能作强，若升降乖乱，则启闭无序，疾病由生。

又如心者君主之官，统诸气，主血脉，鼓动血液，流于周身，运行不息，升而有降，降而有升，神明则安。若心之升降逆乱，则他脏必危，故“主明者安，主不明者十二官危”。

心肾之间上下交通，相互依存，才能保证这两脏之阴阳充足，并维持动态平衡关系。故《慎斋遗书》说：“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升肾气之升，又因心气之降”。由上可见水升火降关系人的生命寿夭，是人身的根本问题，所谓“水火相济则能生物”“水火不离，分离则死”。

４.2水火失调带来的问题

水火既济、心肾相交可以认为是对人体阴阳和合的概括，所以水火失调，心肾不交带来的问题多种多样，下面简单说明。

正常生理状态下，心火下降使肾水不寒，肾水上济使心火不亢。若肾水不足，不能上济于心，则心火独亢而见失眠、健忘、五心烦热、小便不利、遗精带下等，《世医得效方》有“肾水枯竭，不能上润，心火上炎，不能既济。煎熬而生心烦燥渴，小便频数，白浊，阴痿弱”。若心火不足，不能下温肾水，可致肾虚有寒而出现小便不利、滑精白浊、腰膝酸软冷痛等，甚者阴水上逆，可引发奔豚或水气凌心重症。

肾阳为诸阳之本，可促进心阳生发，若肾阳不足，则心阴偏盛而见胸痹、水泛等；肾阴乃阴液之本，可涵养心阴，若肾阴不足，则心火偏亢，可见心烦、失眠、惊悸等症。心为神，在肾为志。心主导和统率全身各脏腑功能活动。肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓养脑；肾又为精明之府，主志，技巧出焉。《冯氏锦囊秘录·调护水火论》有“水之精为志，火之精为神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分”，即水火乃精之神志，宜交通平衡，不宜分离偏颇。《证治准绳·惊悸恐总论》曰：“及乎水火既济，全在阴精上奉以安其神，阳气下藏以定其志，不然则神摇不安于内，阳气散于外，志惑于中，阴精走于下。”可见，心肾神志相交，则神志清晰、精神饱满、思维敏捷；若心肾不交，则肾精不能上承于心以安神，或心阳不能下温肾阴以定志。

４.3河图五行模式下对“水火失调”、“心肾不交”的治疗

治从水火本脏

心本火脏在而火中有水，肾本水脏而水中有火，火为水之主，故心气日欲下交，水即火之源，故肾气日欲上升，所以一般情况下“火宜在下，水宜在上，交则既济，不交为未济”其病理现象即为“心肾不交”或“水火失调”。是以“水不升为病，调肾之阳，阳气足，水气随之而升，火不降为病，滋肾之阴，阴气足，火气随之而降”这就是水得火而升，火得水而降的道理。因此“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降。六味丸丹皮、茯苓，所以宁心也；地黄、山药，所以实肾也，乃交心肾之法也”。

其它如交泰丸（黄连、肉桂）、磁朱丸等方，均是从心肾本脏着眼以交通心肾，调济水火的著名方剂。另外如少阴病之心中烦，不得卧，火偏胜也，故用黄连阿胶汤泻心火而滋肾水，使心肾交而烦解寐至；少阴病之脉微细，但欲寐，水偏胜也，故用真武汤、四逆之奋心阳、降肾浊使心肾交而脉起疲振。

治从他脏

从河图五行角度来说，“水火既济”、“心肾相交”的实现，必然依靠中土枢纽，以及肝木左升、肺金右降才能得以实现，因此在交通水火的过程，不论中土是否出现问题，都可通过调整脾胃升降角度实现水火的上下交济。如《灵枢》的“半夏秫米汤”治“胃不和则卧不安”即由此意，其所谓通其阴阳者，即是通过中土枢纽为心肾交通开避道路，另外如“磁朱丸”中用一味神曲之作为“黄婆媒介”（黄婆即脾胃）者其义也是如此。

另外，水火既济、心肾相交的实现，还要依赖肝木、肺金的升降配合，所以在具体的配方当中还可从肝木肺金的角度，配方用药。

关于从脾胃及肝木、肺金角度调整水火的治法，我们将在之后的文章专门讨论。

参考文献：

1.试论“心肾不交”与“水火既济”，作者杜金行 李春岩 贺琳。

2.从“水火既济”说开去，作者：李依恩。