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在中医方剂里，有两个方剂名字非常接近，只有一字之差，但无论是组成还是功效，都有天壤之别，它们就是四逆散和四逆汤。对于中医爱好者来说，这两个方剂是绝对不能混淆的，有必要充分第了解它们之间的差异。
四逆散和四逆汤，名字里都有“四逆”二字——这是《伤寒论》里出现的一处症状，大概就是以四肢逆冷为主要表现。 虽然这两个方剂最初都是针对四肢逆冷而设，但所适应的证候病机是截然不同的。四逆散的四逆，乃是阳气内郁所致，而四逆汤的四逆，则是阳虚暴脱所致。 简而言之，四逆散是真热假寒，四逆汤则是阳虚真寒。 我们先看看四逆散： 四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须。此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂扶。 组成：柴胡、芍药、枳实、甘草炙。主要针对阳邪入里，导致四肢逆冷而不温。其中芍药敛阴，枳实泄热，甘草和逆，柴胡散邪，总括在一起就成了一个调和肝脾之方了。
在正常情况下，肝木的疏泄帮助脾胃的运化，脾土化生水谷之气而成气血津液，土又能荣木，也就是养肝，肝所藏之血也来源于脾胃化生的气血，这就形成一种木疏土、土荣木的协同关系。 如果木不疏土，导致脾胃运化受阻，化生气血不足，也就无法输送更多的营血以养肝，这就是土不荣木。 肝藏血不足有两个结果：
因此，四逆散的主治证候，主要以肝脾不和、肝脾气郁为基本点。
在《伤寒论》里，主要强调阳气被外邪入里所郁闭，导致气机不畅，阳气不能温煦四肢而成四肢逆冷。 但这种阳气郁闭的逆冷，要和心肾阳虚、中焦虚寒等阳气本身不足的逆冷区分开来。 实际上，各种阳虚导致的逆冷，我们常说手足不温、或者手足清冷。某些严重的时候也叫作厥冷，一般多由心脾肾三脏的阳气衰微所致，需要温中温阳。 但四逆散里完全没有温热之品，显然其病机就不是阳气不足。 我们可以理解成，四逆散适合的“四逆”，机体本身的阳气是充足的，只是被外邪所“束缚”了，用我们现代人的话来形容，那就是功能性的不足。
这种冷的范围比较小，主要是手足的远端，但指头还是微温的。而且如果长时间握着或者摸着，那个部位就会慢慢透露出一种烘热。就像农村人捂的火土肥一样，表面上冷冰冰的，稍微拨弄一下就会滚烫起来。
这就是说阳气被外邪郁结之后，气机不畅而导致脏腑功能失调，从而引发各种病证。我们先不管这里是肝脾气郁为主，还是外邪入里郁遏阳气为主，反正就是实实在在导致了某种气机不畅， 我们都知道，五脏气机不畅就会影响其生理功能，比如肺气宣降失常，就会咳嗽气喘，心气不舒就可能出现心悸怔忡，诸如此类。
由此可见，四逆散针对的是一种气机的郁滞不畅，根据其组成，又以肝脾气郁最为恰当。 方中的柴胡，能透邪外达，这是延期郁结导致四肢逆冷的根本原因。气机畅通了，阳气能够输布全身，肢体自然就温暖如旧。 有些人认为，四肢逆冷是少阴病的特征，四逆散是不是也适合少阴病呢？这显然是不对的。少阴病的四肢逆冷，应该以四逆汤去温振阳气，这正是四逆散和四逆汤容易混淆的地方。
我们再看看四逆汤的组成：四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝，腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。 组成也很简单：附子、甘草、干姜三味而已。明显是针对阳虚暴脱之证而设。
从这个组成可以看出，四逆汤是一个温中散寒、回阳救逆的方剂。
由此可见，所谓的“四逆”，会有多种病机形式，心肾阳虚可以出现四逆，肝胃虚寒导致浊阴上逆，也可能出现四逆，机体的阳气不足，阴血不足，也会出现四逆。 但这些都和四逆散无关，四逆散所适合的“四逆”，还是体内的气机受阻所致，程度也和上述几种不尽相同，但只要我们抓住了辨证要点，还是很好甄别的。 前面说了，四逆散出自《伤寒论》，但正是它针对“阳气郁遏”而致的四逆这个特点，后世医家逐步将其的主证放到了肝脾不和、肝脾气郁这两个方面，如脘腹胁肋胀痛等等。
总而言之，四逆散和四逆汤虽然在名字上只有一字之差，经常被新学者理解为“剂型”的变化。但只要我们掌握了它们针对“四逆”的差别，就很容易区分它们了。 |
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