咳嗽、咳痰处理最新指南来了！

2021-07-21

小布来源：医学界呼吸频道

咳嗽、咳痰不可忽视！

仅供医学专业人士参考阅读

咳嗽、咳痰可谓是呼吸科最常见的症状，看似简单易懂，实则暗藏玄机。不管是初入临床的小菜鸟，还是久经沙场的临床老手，何不问问自己“咳嗽、咳痰我真的会了吗？”

孔夫子说得好：“温故而知新”，今天咱们就来回顾一下咳嗽、咳痰的诊断和治疗。正好，最近日本呼吸学会发布了《咳嗽与咳痰处理指南（2021）》^[1]，顺便来看看咳嗽、咳痰领域有何新进展。

图1

一、咳嗽、咳痰的分类

分类是咳嗽病因评估的重要环节，日本指南和国内指南基本上是一致的，根据病程长短，咳嗽分为急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（＞8周）；根据痰量多少，又可分为干咳和湿咳（每天痰量＞10 ml）^[2]。

在此基础上，国内指南根据X线胸片检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。

痰根据外观大致可分为粘液性、浆液性和脓性。

二、咳嗽、咳痰的病因

咳嗽的病因主要根据病程长短进行分类（表1）。

表1 咳嗽的常见病因

大多数急性咳嗽的原因是呼吸道感染，咳嗽持续的时间越长，由感染引起的可能性就越小（图2）。

图2 咳嗽症状持续时间越长，由感染引起的可能性就越小

一般而言，脓性痰提示细菌感染，粘液痰见于支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘，而浆液痰则见于肺充血、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和细支气管肺泡癌（表2）。

表2 痰液性质与潜在疾病的关系

三、咳嗽的诊断流程

咳嗽的病因根据病程持续时间的不同，有很大程度的倾向性，因此国内指南根据病程长短分别制定了咳嗽的诊断流程。

（一）急性咳嗽的诊断流程

急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。

在临床实践中，遇到急性咳嗽的患者需要识别某些危险征象（如胸痛、咯血、呼吸困难等），必要时需紧急转诊专科医院（图3）。

图3 急性咳嗽的诊断流程图

（二）亚急性咳嗽的诊断流程

亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等慢性咳嗽的亚急性阶段。

首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治（图4）。

图4 亚急性咳嗽的诊断流程图

（三）慢性咳嗽的诊断流程

慢性咳嗽是咳嗽诊治中的难点，应首先考虑UACS、CVA、EB、GERC、AC等常见病因的可能。详细的病史询问至关重要，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史（如AECI）。

国内指南建议将胸部X线、通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查，并将一氧化氮（FeNO）检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。

检查条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因（图5）。

图5 慢性咳嗽病因诊断流程图（注：SPT：皮肤刺点试验；lgE：血清免疫球蛋白E；PNDS：鼻后滴流综合征）

四、咳嗽、咳痰的治疗

咳嗽本身是一种生理防御机制，可以消除侵入气道的异物或病原体，因此轻度咳嗽不需进行镇咳治疗，咳嗽的治疗关键在于病因治疗。

严重的咳嗽可适当给予镇咳治疗，尤其是对于出现干咳伴胸痛、肋骨骨折和咳嗽晕厥等并发症的患者。镇咳药物分为中枢镇咳药（依赖性和非依赖性）和外周镇咳药（表3）。

表3 镇咳药物分类

祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增强纤毛的清除功能（表4）。

表4 常用祛痰药

五、总结

咳嗽和咳痰是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的主诉。

大多数急性咳嗽是由于感染所致，但也需警惕其为重症疾病的征象。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，慢性咳嗽病因较多且复杂，应首先考虑上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽和变应性咳嗽。

脓性痰多提示细菌感染，粘液痰通常见于支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘，而浆液痰则见于肺充血、急性呼吸窘迫综合征和细支气管肺泡癌。

咳嗽是生理防御机制，轻症无需治疗，关键在于纠正病因，严重咳嗽可考虑中枢镇咳药或外周镇咳药。

祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。

参考文献 共2篇

[1]Mukae H,Kaneko T,Obase Y,et al.The Japanese respiratory society guidelines for the management of cough and sputum（digest edition）.Respir Investig.2021 May;59（3）:270-290.
[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.咳嗽基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019,18（3）:207-219.

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