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摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。最合适的体位可能需要在手术需要和患者可以忍受之间进行权衡。需要注意的是手术体位的摆放可能会导致生理变化，并可能导致软组织损伤（例如，神经损伤、压力性损伤或溃疡，或筋膜室综合征）。 仰卧位时，一只或两只手臂可以外展到手臂板上的一侧或藏在患者身体旁边。当手臂内收时，可以将它们放在带衬垫的手臂支撑上或使用位于患者下方的升降片折叠起来。 水平仰卧位可能会给背部带来压力，若使臀部和膝盖处于同一中轴水平，清醒的患者可能难以忍受。因此，应在膝盖下垫一个枕头或将手术台设置成轻微的沙滩椅姿势来稍微弯曲臀部和膝盖。 仰卧位的生理变化  仰卧位的血管系统的水平梯度很小。坐位和俯卧位相比，仰卧位的心率和外周血管阻力一般较低。如果腿部被抬高，静脉回流到心脏，心输出量增加。 仰卧位影响肺部生理，主要与腹腔内容物对膈肌向颅侧移位有关。将身体位置从直立改为仰卧，会减少0.8到1L的功能残余量（即从大约3.5L减少到2.5L），麻醉诱导会导致另外减少0.4到0.5L 。肺顺应性降低、气道关闭和肺不张。此外，机械通气期间可能会出现通气灌注不匹配。依赖肺区域的灌注增加，而通气分布更均匀。健康患者通常可以很好地耐受此类变化，但对于肥胖、肺部疾病和老年患者可能会有问题。 处于妊娠晚期或腹部有较大活动性肿块的患者在仰卧位时可能存在仰卧位低血压的风险，在右髋下方垫一块楔形物向左倾斜更有益。 与仰卧位有关的神经损伤 手臂的位置应尽量减少臂丛神经和尺神经损伤的机会，要认识到尽管被认为是最佳体位，但大多数围手术期神经损伤仍会发生。手臂摆放主要基于解剖学考虑、专家意见和一些不确定的证据，这些证据主要由病例报告和小型试验组成 。我们普遍接受的建议，即手臂应该外展小于 90 度，以避免臂丛神经被过度拉伸。 尺神经 手臂外展时前臂的最佳位置尚不清楚，不过目标应该是消除或尽量减少对肘部尺骨槽内尺神经的压力。这可以通过旋后或手臂中立位置来实现，并应根据病人的解剖结构进行个性化处理。在一项针对清醒志愿者的研究中，前臂的旋后和中立位导致尺神经受到的压力小于旋前。 沿着病人一侧内收的手臂通常放置在中立位置，手掌朝向病人。与手臂外展的定位类似，没有任何特定的前臂摆放位置被证明可以减少神经损伤。当手臂外展时，软垫手臂板应支持上臂与手术台床垫在同一水平，以避免在床垫边缘的撞击。前臂应略微弯曲以避免肘部过度伸展。 ▲当手臂外展时，软垫手臂板应支撑上臂与手术台床垫在同一水平，前臂略微弯曲，如图B。在图A中，手臂的位置不正确，造成上臂撞击，肘部过度伸展。 桡神经 桡神经很少受伤，但理论上有被压迫的风险，因为它在上臂后部的肱骨螺旋沟中走行，在肱三头肌的头部之间。手臂板的衬垫应与手术台的床垫持平，不能有可能压迫神经的台阶。 此外，连接在手术台上的静脉输液杆和设备应远离病人的上臂。 臂丛神经 臂丛神经损伤与心脏手术中的胸骨正中切开术有关，尤其是在胸骨不对称牵拉以剥离乳内动脉后。损伤通常发生在臂丛神经的下根部，当胸骨牵拉旋转第一肋骨时，臂丛神经根部可能会被拉伸。 关于胸骨牵拉期间手臂摆放对臂丛神经损伤发生率影响的研究产生了相互矛盾的结果，并且数据不足以推荐特定的手臂位置。一些研究发现，与手臂放在侧面相比，举手姿势（即手臂外展 90 度，肘部弯曲）可减少臂丛神经损伤，而其他研究则没有发现差异 ，将手臂放在侧面的患者可能会增加尺神经受压和损伤的风险。 仰卧位的特殊关注点 压力点 在仰卧位时，与手术台床垫、臂板和头部支撑接触的骨突出处有皮肤压力损伤的风险，应充分填充。枕骨长期受压会导致脱发，这可能是永久性的 ，脚后跟和骶骨有发生褥疮的风险，尤其是在较长的手术过程中。保护措施包括： 枕头可以放在小腿下面以抬高脚后跟，或者可以使用特殊的脚后跟保护装置。脚应该得到支撑，不要对跟腱施加压力，也不要膝盖过度伸展。 头部应该用泡沫或凝胶甜甜圈形状的垫子支撑，以消除枕骨上的压力。在可能的情况下，在麻醉期间间歇性地轻微重新摆放头部可能会减轻枕骨特定区域的压力并降低脱发的风险。 ▲甜甜圈形状的泡沫头枕 手臂支撑 如果手臂被绑在带衬垫的臂板上，用于固定手臂的带子、毛巾或毯子应该足够松，以避免收缩。静脉导管、塑料连接器和监护仪电缆应加衬垫。 当手臂内收或收起时，应使用拉布将其固定在病人的身体旁边，通过将床单塞入床架和床垫之间以达到这一目的。应避免出现褶皱。肘部应稍微弯曲，手腕处于中立位置，手掌朝内。骨头突起处应加垫，以避免对尺骨槽的压力。 背痛 仰卧位手术后可能会出现背痛，理论上是因为在麻醉期间与肌肉骨骼松弛相关的正常腰椎前凸曲线丧失。对于已知有背部问题的患者，应在患者清醒时测试计划的姿势是否舒适。在腰椎下加垫子以保持脊柱前凸曲线可能是有益的。草坪椅的位置，手术台的臀部和膝盖稍微弯曲，可以减少背部的压力。或者，可以将枕头放在膝盖下方以达到类似的位置。 过度的头部和颈部伸展 甲状腺和甲状旁腺手术以及其他颈部手术通常需要伸展颈部。插管后在患者肩下放置一卷或充气枕头，以伸展颈部，便于暴露；头部不应漂浮，而应支撑在枕骨下方。 应在术前评估患者伸展颈部的能力。颈部过度伸展会导致颈部疼痛、眩晕、头痛和术后恶心。 麻醉微学堂 共同学习，一起成长。用简单的形式，传播麻醉知识。 133篇原创内容 公众号  参考文献 1.https://www.s. 2.Mohrman, E, Heller, L. Cardiovascular Responses to Physiological Stresses. In: Cardiovascular Physiology, 8, McGraw Hill, 2014. p.193. 3.Wahba RW. Perioperative functional residual capacity. Can J Anaesth 1991; 38:384. 4.American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on prevention of perioperative peripheral neuropathies. Anesthesiology 2011; 114:741. 5.Prielipp RC, Morell RC, Walker FO, et al. Ulnar nerve pressure: influence of arm position and relationship to somatosensory evoked potentials. Anesthesiology 1999; 91:345. 6.Unlü Y, Velioğlu Y, Koçak H, et al. Brachial plexus injury following median sternotomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6:235. 7.Roy RC, Stafford MA, Charlton JE. Nerve injury and musculoskeletal complaints after cardiac surgery: influence of internal mammary artery dissection and left arm position. Anesth Analg 1988; 67:277. 8.Wey JM, Guinn GA. Ulnar nerve injury with open-heart surgery. Ann Thorac Surg 1985; 39:358. 9.Tomlinson DL, Hirsch IA, Kodali SV, Slogoff S. Protecting the brachial plexus during median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:297. 10.Hanson MR, Breuer AC, Furlan AJ, et al. Mechanism and frequency of brachial plexus injury in open-heart surgery: a prospective analysis. Ann Thorac Surg 1983; 36:675. 11.Jellish WS, Blakeman B, Warf P, Slogoff S. Hands-up positioning during asymmetric sternal retraction for internal mammary artery harvest: a possible method to reduce brachial plexus injury. Anesth Analg 1997; 84:260. 12.Lwason NW, Mills NL, Ochsner JL. Occipital alopecia following cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71:342. |
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