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王振亮教授： 王振亮教授为河南中医药大学仲景医药研究所所长、伤寒教研室主任、主任中医师，从事中医临床工作30余载。 临证遵循“读仲景书，守仲景法，未尝守仲景方”的原则，师古不泥古，辨证严谨，用药精微，善于运用经方化裁治疗各种疑难杂症，特别是风湿免疫病，对于强直性脊柱炎AS的治疗形成自己独特的中医治疗特色。 今天小师妹整理了王教授对本病的治疗经验，供临床优秀的中医师参考学习。 图片 强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。 中医学无AS之名，多散见于“竹节风”“肾痹”“骨痹”之中，治疗上有整体和双向调节的优势。 病因病机 AS的病机在内以脾肾不足、督脉亏虚为主，兼肝虚不荣，在外多为寒、痰、瘀，兼有热邪。 内外相合，相互影响，痹阻经脉，经络不畅，骨节壅滞，终致脊柱屈伸不利、僵直变性而成此病。 王教授临床发现，来诊时伴有纳差、便溏、畏食寒凉、舌苔白腻的AS患者很多，治疗时若不健脾助运、燥湿化痰，只温肾壮督，疗效常常不佳。 因AS病程长，患者长期服药，再加上不良生活方式等，极易损伤脾胃。 脾虚化源不足，则无法培育先天; 运化水液失司则易聚湿生痰，痰湿弥漫，阻滞筋脉气血则见僵沉、身重。 正气存内，邪不可干。 反之，若肾虚督亏，阳气不足，阴寒内生，寒性收引，脉络绌急则血滞成瘀; 脾虚生痰湿，其性黏腻重浊，与内寒相结，日久进一步损伤正气，更易感受外来风、寒、湿等邪，内外“狼狈为奸”，阻滞气血运行而成瘀，最终痰瘀互结，痹阻筋脉骨节而发病。 图片 辨证分型 王振亮教授将强直性脊柱炎辨证分为: 脾肾亏虚，痰湿痹阻型; 肾阳亏虚，寒凝湿阻型; 肝肾亏虚，痰瘀痹阻型; 寒凝督脉，经腧不利型; 寒热错杂，络脉不畅型 针对不同证型分别给予 腰痛汤、二藤附子汤、独活寄生汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、桂枝芍药知母汤 加减治疗，收效颇佳。 图片 1脾肾亏虚，痰湿痹阻型 症状:腰背、腹股沟酸胀困重疼痛，晨起腰僵明显，纳呆，便溏，嗜睡少神，舌淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔多白腻，脉缓滑。 治法:健脾补肾，燥湿化痰。 方用腰痛汤加减。 药用炒白术、干姜、炒薏苡仁、淡附子片、肉桂、炒当归、杜仲、怀牛膝、淫羊藿。 方解： 腰痛汤出自陈修园《时方妙用·腰痛》，是其根据“肾着汤”思想组方而成。 方中白术、干姜、薏苡仁健脾和胃祛湿; 淡附子片、肉桂、淫羊藿温肾阳，散寒凝; 杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，药理研究表明，牛膝具有镇痛、调节免疫以及抗骨质疏松的作用; 当归补血活血。全方共奏温补脾肾，祛湿除痹之效。 2肾阳亏虚，寒凝湿阻型 症状:脊背弯曲变形，背、腰、腿、膝冷痛重着，痛处固定，畏寒喜暖，面色白，舌红苔白，脉沉弱。 治法:温肾散寒，通经止痛。 方用二藤附子汤加减。 药用淡附子片、炒白术、茯苓、白芍、党参、青风藤、雷公藤、白芥子、狗脊、麻黄。 方解： 方中淡附子片温经散寒止痛; 党参、炒白术、茯苓健脾助运，祛除湿邪; 芍药通络止痛; 青风藤、雷公藤祛风湿舒筋脉，雷公藤的主要成分雷公藤甲素，可以改善强直性脊柱炎患者血小板活化机制; 白芥子祛痰凝;麻黄宣通肌表阳气; 狗脊温通督脉。 诸药合用，共奏温肾散寒，通经止痛之功。 图片 3肝肾亏虚，痰瘀痹阻型 症状:腰髋酸痛或刺痛，眼干昏花，视物模糊，舌淡暗，苔白，脉弦细而弱。 治法:补肝益肾，化痰祛瘀。 方用独活寄生汤加减。 药用独活、桑寄生、当归、熟地黄、川芎、白芍、茯苓、杜仲、牛膝、党参、狗脊、细辛、延胡索、秦艽、防风等。 方解： 方中独活善除下焦风寒湿邪; 秦艽、防风祛风胜湿; 延胡索活血行气，其生物碱具有明显的镇痛作用; 狗脊、桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨; 细辛通络; 当归、熟地黄、川芎、白芍养血活血，滋养肝肾; 党参、茯苓健脾资后天，以绝痰源。 诸药合用，标本兼顾，共奏补肝肾，益精血，强腰脊，袪风湿，通血络，止痹痛之功。 图片 4寒凝督脉，经腧不利型 症状:颈肩背疼痛，肌肉拘紧，活动受限，全身畏寒，手脚冰凉，舌质暗淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉涩或沉弦。 治法:温经散寒，舒筋活络。 方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。 药用桂枝、白芍、当归、细辛、炙甘草、吴茱萸、通草、葛根、延胡索、桑枝、生姜、大枣。 方解： 《伤寒论》曰:“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。” 方中桂枝、吴茱萸、细辛、通草温经散寒; 白芍、当归养血和营; 葛根、桑枝舒筋活络，引药行上; 延胡索行气活血止痛; 生姜、大枣、甘草顾脾胃，调诸药。 全方共奏温经散寒，舒筋活络之功。 图片 5寒热错杂，络脉不畅型 症状:腰痛，踝、膝关节肿痛伴发热感，畏寒喜暖，纳凉易便溏，但服热药又易引起口疮、口干鼻燥、牙龈肿痛、大便干结等上火现象，舌淡红，苔薄黄，脉数稍滑或濡缓。 治法:通阳散寒，清热通络。 方用桂枝芍药知母汤加减。 药用桂枝、白芍、知母、生麻黄、淡附子片、生姜、生白术、防风、细辛、生石膏、炙甘草。 方解： 方中桂枝、麻黄、防风、细辛祛风散湿通络; 白术、附子温补脾肾除里湿; 知母、白芍养阴柔筋缓急; 石膏清热除烦，解关节肿热; 生姜、甘草和胃调中。 诸药相合，寒热同调，祛湿清热通络。 图片 临床用药加减 1.强直性脊柱炎活动期，红细胞沉降率加快，C反应蛋白升高者，加重楼、金银花清热解毒； 2.脾虚便溏明显者，加黄芪、加大炒白术量以健脾益气； 3.关节红肿热痛明显者有上火热象时，加忍冬藤、生石膏清热泻火； 4.瘀滞较重，关节疼痛明显，加鸡血藤、延胡索、川芎活血化瘀，瘀血更甚，见舌质紫或有紫气瘀斑，髋关节刺痛者，加三七粉、土鳖虫破血逐瘀； 5.痰瘀痹阻较重，晨僵明显者，加白芥子、生麻黄、薏苡仁、胆南星以祛痰通滞； 6.脊背部疼痛明显者，加蜈蚣、豨莶草、苍耳子祛瘀搜风，疏通背络; 7.颈肩活动不利者，加葛根、桑枝、秦艽引药行上，舒筋活络; 8.膝关节肿痛者，加粉防己、川木瓜、露蜂房祛风止痛，利水消肿; 9.肾阳不足，腰酸乏力者，可加用金匮肾气丸补肾助阳； 10.情志不遂，精神抑郁者，加香附、乌药、柴胡疏肝理气，以助肝用; 11.肝血不足，眼干昏花者，加菊花、枸杞、桑葚养肝明目; 12.肝肾阴虚，潮热盗汗，五心烦热，失眠者，加二至丸、生地黄、牡丹皮滋阴清热。 图片 验案举隅 患者：孟某，女，31岁 图片 初诊：2013年2月26日 主诉：腰部疼痛4年。患者5年前产后出现下腰痛，曾在某三甲医院确诊为AS，服用西乐葆等药，效果一般，经人介绍来诊。 刻下：下腰痛，晨起腰僵，背部不适，纳差，畏寒喜暖，手脚冰凉，眠可，二便正常，月经正常，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。 查体：右侧4字试验阳性，骶髂关节挤压试验右侧阳性。 西医诊断：强直性脊柱炎。 中医诊断：痹证(肝肾亏虚，血虚寒凝，兼痰瘀痹阻证)。 治则：养血散寒，温补肝肾，活血通络。 拟方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减： 炒当归10g，赤芍15g，桂枝15g，细辛3g，制吴茱萸6g，通草10g，炙甘草6g，独活15g，桑寄生30g，烫狗脊6g，怀牛膝30g，石楠藤15g，盐杜仲30g，鹿角胶(烊化)6g，金银花9g，淫羊藿30g，三七粉(冲服)2g。 生姜五片为引，7剂，水煎服，日1剂，同时给予来氟米特(妥舒)片口服，每次20mg，每日1次。 布洛芬(芬必得)缓释胶囊，疼痛甚时口服，每次0．3g，每日2次。 图片 二诊：2013年3月5日 患者服药1周，效果一般。近来下腰和右腹股沟部位间断疼痛明显，晨起腰僵，但背部已无不适，纳差，畏寒，手脚冰凉，眠可，二便正常，舌淡红，边尖有红点，苔薄白，脉弦滑。 处方:炒当归15g，炒白芍12g，桂枝10g，细辛3g，通草9g，炙甘草6g，独活15g，狗脊18g，盐杜仲15g，醋延胡索25g，鹿角胶(烊化)9g，怀牛膝18g，桑寄生12g，雷公藤9g，炒菟丝子18g，金银花10g，露蜂房9g。 30剂，水煎服，日1剂。嘱继续按疗程服用来氟米特，痛甚时服用布洛芬胶囊。 图片 三诊：2013年5月2日 患者症状明显缓解，已停服止痛药，晨起偶有腰僵酸困，纳差，身畏寒，月经期偶有头晕，舌淡红，边尖有红点，苔薄白，脉弦滑数。 处方：上方去金银花、露蜂房、狗脊，加砂仁(后下)6g，石菖蒲15g。15剂，水煎服，日1剂。 2013年11月7日 因月经量少来诊，述服上药后腰痛未作，惟天气变化时背部偶有不适。 图片 按语 患者发病于产后，气血亏虚，冲任损伤，精气耗损。 任主胞胎，冲为血海，冲脉起于胞中而通于肝，冲任虚损则肝血不足。 肾藏精主气化，腰为肾之府，精气耗损，肾虚不荣则腰痛; 火不暖土，中焦失运则纳差、化湿生痰。 肝肾不足，风寒湿邪趁机而入，着而为痹，再加恶血阻内，痰瘀互结，更致腰部脉络不通而疼痛、僵硬。 同时肾虚督亏，温煦失职，则 畏寒喜暖，腰背不适; 寒客血脉则手脚冰凉; 脉弦滑为痰瘀痹阻、寒邪侵袭之象。 故辨证为肝肾亏虚，血虚寒凝，兼痰瘀痹阻证。 治宜补益肝肾，养血散寒，祛邪通络， 选用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。 当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒，养血通脉， #加盐杜仲、怀牛膝、桑寄生补益肝肾; #烫狗脊、淫羊藿温补肾阳; #独活、石楠藤祛风湿而活络脉; #鹿角胶益精养血; #三七粉增强活血化瘀之功; #金银花清热，防止寒凝郁积之热。 二诊时背部不适好转，而疼痛加重，余症同前，考虑病程长，服药一周尚短，仍按上方加减， 去吴茱萸、淫羊藿，加菟丝子助阳益精; 疼痛加重，赤芍换为炒白芍以通痹止痛，再加延胡索行气活血止痛; 去石楠藤，加雷公藤、露蜂房，增强祛风湿除痹之功。 三诊时，症状大减， 去金银花、狗脊、蜂房，加砂仁以醒脾开胃; 加菖蒲通窍安神，祛络中之痰， 药证相应，故终收佳效。 图片 图片 总 结 |
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