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经皮穴位电刺激对胃肠外科 全麻手术患者麻醉复苏的影响 田伟千，胡澄，杨光 (南京中医药大学附属医院麻醉科) 胃肠外科开腹手术创伤大，手术时间长，且患者多为老年人，易发生全身麻醉术后苏醒延迟。课题组此前的研究显示，电针治疗能安全用于胃癌术后患者，可促进麻醉苏醒，缩短拔管时间。 TEAS早已被应用于临床麻醉，尤其在减轻术后疼痛、抑制围术期应激反应、改善机体免疫功能、提高患者舒适度等方面均有明显效果。近年来，TEAS被更多地用于胃肠加速康复外科，能增强术后镇痛效果，促进术后胃肠功能恢复,加快患者术后康复。本研究主要观察TEAS是否具有改善胃肠外科全麻手术患者术后麻醉复苏质量的作用。 “ 标准 纳入标准 ①年龄在20～75岁； ②体质量40～85kg； ③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ—Ⅲ级，无重大系统性疾病者； ④自愿参加本次临床试验并签署知情同意书者。 排除标准 ①术前合并有心、脑、肺、肾等重要脏器严重疾病的患者； ②麻醉性镇痛药物滥用或依赖者； ③电刺激部位皮肤溃破或感染者； ④慢性疼痛病史的患者； ⑤有重大心理问题、语言障碍或精神病史者； ⑥3个月内参加过其他临床试验者。 “ 干预方法 麻醉方案： 两组患者术前均常规禁食6～8h、禁饮清亮液体2h，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1mg。患者入室后开放静脉，输注复方林格氏液，连接多功能监护仪监测心电图、无创袖带血压、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度和脑电双频谱指数。两组均采用咪达唑仑0.03mg·kg-1、丙泊酚(1.5～2)mg·kg-1、舒芬太尼0.3μg·kg-1、维库溴铵0.1mg· kg-1进行麻醉诱导，吸氧去氮2～3min后行气管插管，予以机械通气。麻醉维持采用瑞芬太尼3～5ng/mL，丙泊酚3～4μg/mL持续泵注，吸入1%～1.5%七氟烷维持麻醉，监测呼气末二氧化碳分压，调节潮气量(VT)6～8mL/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比(I∶E)：1∶2，将呼气末二氧化碳分压维持在35～45mmHg(1mmHg≈0.133kPa)，术中根据脑电双频谱指数和血流动力学的变化情况调控丙泊酚、瑞芬太尼输注速率和七氟烷的吸入浓度，脑电双频谱指数维持在40～60。 术后镇痛方案： 两组患者均采用舒芬太尼术后自控镇痛，镇痛泵中加入舒芬太尼3μg/kg+格拉司琼6mg，并用0.9%氯化钠注射溶液稀释至100mL。术毕患者清醒拔除气管导管后，连接电子镇痛泵，设定2mL/h的速度泵入。两组患者均在手术结束前30min静脉给予帕瑞昔布钠。 对照组仅给予上述治疗；TEAS组患者在给予上述治疗的基础上，术后即刻由专门人员行TEAS操作，定位穴位，皮肤消毒后，将电极片贴于患者双侧足三里、内关处，连接韩氏穴位神经刺激仪，频率为2Hz/10Hz，疏密波，强度以患者耐受为度(8～12mA)，持续时间30min。 “ 观察指标 主要指标： 观察并记录两组患者麻醉复苏期自主呼吸恢复时间、拔管时间、出麻醉后监测治疗室(PACU)时疼痛视觉模拟量尺(VAS)评分及舒适度行为量表(BCS)评分。 VAS评分：将疼痛的程度用0~10共11个数字表示，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛，患者根据自我感觉选择符合自己疼痛程度的评分。 BCS评分：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛。 次要指标： 分别记录麻醉前、穴位刺激前、拔管前、拔管后即刻、拔管后10min和拔管后30min时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和HR的变化。 “ 结果 与对照组比较，TEAS组术后麻醉复苏期自主呼吸恢复时间及拔管时间缩短(P<0.05)，出PACU时VAS评分降低(P<0.05)，麻醉复苏期BCS评分升高(P<0.05)。两组各时点SBP、DBP、HR差异均无统计学意义(P＞0.05)。 “ 讨论 胃肠外科手术在外科手术中较为常见，手术操作和麻醉药物的影响常会引起苏醒延迟，属于典型的加速康复外科手术，其重点在于加快麻醉后复苏、降低术后应激反应、充分镇痛、避免术后的不良反应及早期并发症等。 麻醉苏醒时间是指全身麻醉从停止给药到患者能对外界指令做出正确反应的时间，而苏醒延迟是指停止麻醉30min后患者对外界指令仍无明显反应，是老年患者全麻术后常见的并发症之一，进一步导致拔管延迟，增加术后呼吸道并发症，影响患者术后恢复，延长住院时间，并增加术后死亡率，因此，考察患者术后麻醉苏醒及拔管时间对于提高患者术后麻醉复苏质量具有重要临床意义。 阚书慧等的研究显示，针刺足三里等穴位可特异性激活不同脑功能区，从而发挥与脑区功能相对应的作用。刘阳等的研究显示，电针足三里与三阴交可明显缩短全麻患者苏醒时间，这可能与刺激足三里激活了语言、运动、认知相关的脑区，改善了语言、运动和认知功能的机制有关。朱黎婷等的研究表明，电针可通过激活手术创伤大鼠海马促肾上腺皮质激素释放因子阳性神经元兴奋性，对下丘脑－垂体－肾上腺轴起到抑制作用，可减轻术后应激，使大鼠苏醒时间缩短。但是，由于针刺有创伤性，以及对穴位的定位要求较高，在一定程度上影响了其临床推广应用。近年来，随着对其在围术期临床应用研究的不断深入，TEAS在某些手术中已经取代电针而广泛应用于临床麻醉。有报道显示，TEAS辅助麻醉不但具有一定的麻醉镇痛作用，同时可以减轻手术创伤所致的心血管系统的应激反应，还可以提高术后麻醉复苏患者的苏醒速度和质量。本研究中TEAS用于麻醉复苏期可以显著缩短麻醉苏醒及拔管时间。前期的研究显示，术后电针能够增加肝血流量，加快麻醉药物代谢，促进胃癌患者麻醉苏醒，缩短拔管时间，因此我们推测术后TEAS促进麻醉苏醒的机制可能是促进了机体对麻醉药物的代谢，加快了麻醉复苏。 本研究结果也显示，TEAS组患者在出PACU时VAS评分低于对照组，表明TEAS可改善术后疼痛，且BCS评分升高，说明术后TEAS应用于胃肠外科手术能发挥较好的镇痛作用，患者舒适度较高，这与在其他患者群体中进行的类似研究结果是一致的。 |
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