神经解剖中的那些人和事 Episode 2—— 血流中的隽永YO！各位亲爱的读者大大们，你们假期……都……还……好……吗？是不是也接到了非必要不出城之类的命令，然后在怅然若失间，不得不选择躺在家里刷剧了呢？笔者也一样，还在北方某城市里，倔强的和自己的假期相依为命，脑补着what if可以出城去，放松一下自己那可该有多好啊。而后又不得不放弃做梦，开始为假期后的艰巨工作烦恼忧伤了。 当然，疫情当前，国事为重。首先还是要给奋战在福建的各位医护人员致敬！福建加油！中国加油！ 套用自己最喜欢歌手的一句歌词：怀抱希望和理想，在没有人的地方走我的方向。这类杂文完全是自己在复习神经解剖时，发散式的补充的背景知识，主要是觉得有助于自己更好的记忆一些知识点，全部都分享给大家而已啦~！ 当然假如上一篇文章你还没有看过的话，请出门左转谢谢，回来时请记得带一份鸡排饭加蛋，并拿好小板凳。 好了，言归正传。我们要讲的内容是和历史上最著名的几位神经外科医生/科学家有关的故事有关。 （嗯....For the fox sake, 是要再早一点点的那种历史） 那现在就让我们，开始吧。 《血流中的隽永》开场白： 有一些名字， 也许你从未听过， 抑或你从未记得， 但是他们始终在你脑中， 不断重复、不断循环着…… 直到承载了你脑海中所有， 血流中的隽永 1. 盖伦（Claudius Galen，生于公元129年9月，死于210-216之间） 精通医学、神学、哲学，还是一名出色的脱口秀艺人） 公元162年，秋，古罗马城，一日多云转晴。地中海的暖风夹着亚平宁独有的斜阳，打在一位33岁的青年医生的身上，他今天依旧华服盛装。古铜的肤色映衬出了他自信的笑容。他敲了敲手摇铃，迅速吸引了城内王公贵族、社会名流的注意。他的名字叫做克劳迪乌斯·盖伦，一位有名又有地位的医生，一位独到的表演艺术家，热衷于当众进行动物解剖和生理实验表演。 “今天，我心情格外的激动，”他清了清喉咙说，“我要推翻我们的所谓哲学家，亚里士多德的谬论，用我的实验去证明他的愚昧！” 在好奇的围观人群注视与屏息中，盖伦脱掉了长衫，擦干手上的尘土。白皙的双手纤细而有力。他将手术刀指向了那只被架在解剖平台上，早已捆绑结实了的可怜的猴子。不远处，一个笼子中，还有一群猴子也在呆滞的看着面前的绿衣服，并没有意识到在今后历史的长河中，自己将被作为实验动物的鼻祖，被后人和后猴所铭记。 柳叶刀锋利无比。盖伦分别在猴子A、B、C的颈部、上胸部和下胸部椎体的不同位置切断脊髓，获得了不同的实验结果。猴子们或者停止呼吸、或者停止运动，围观的人们惊叹不已。盖伦通过这样的实验，证实了脑中心说，那就是，人体的运动、感觉以及精神活动都是由脑控制的，而不是像之前亚里士多德所说的那样，是由心脏作为中心的。 图注：盖伦（左二），猴子（右二），以及路人甲和乙 如果你能穿越到当时的罗马城，你可能也会成为盖伦的一名观众。严谨的科学实验总是能够让人折服。盖伦是最早提出要通过解剖来认识人体的人，没有之一。但是，由于古罗马的禁令，盖伦并不能够通过解剖人类尸体来进行实验。盖伦在动物身上做的许多生理实验，帮助他获得了重要的解剖学知识。值得一提的是，盖伦曾经担任专治角斗士的外科医生，负责治疗格斗创伤（运动医学？）。并且因为这样的关系，他迅速的进入上流社会，成为了宫廷中的御用医生。也正因为如此，盖伦才能有足够的权力和渠道，更好的进行动物解剖的实验。  图注：盖伦在对活体猪进行解剖图注：这是一张魔性的解剖图（接着奏乐，接着舞） 取自《曼殊尔解剖学》一书插图，其理论来源于盖伦，为现存最早的人体解剖图（十二世纪初） 今天的我们，从盖伦留下的大量文字记载中知道，其实早在盖伦之前，古希腊罗马已经产生了相当科学而详尽的解剖学，盖伦自己对人体的认识，很多也都是从前辈和老师那里学习到的。其中就包括，医学界的鼻祖，解剖学的独孤求败：伟大的希波克拉底（古希腊文：Ἱπποκράτης，前460年——前370年）。对，就是当年那个，我们必须依照他的誓言宣誓的那位希大爷。 图注：希波克拉底雕像，以及希波克拉底誓言精华版（不是 尽管盖伦的体液理论在之后的解剖学发展中，不断的被后人质疑、挑战，其自身同时兼有的有神论的思想和其实验至上的科学主义的矛盾对立，也让他充满了戏剧色彩。但是这都无法动摇其在神经系统解剖中的历史地位。 盖伦曾经说，“大自然不做徒劳无功的事情（The Nature does nothing in vain)”，同样的，他所作出的杰出的解剖学工作并没有in vain，而他的名字却最终被镌刻 in vein，被后人长久铭记。 大脑大静脉又称Galen静脉（Vein of Galen），是连接和汇入直窦的最大脑静脉。主要引流大脑深部的静脉血流。 图注：解剖学示意图以及核磁共振静脉血管成像所示的Galen静脉 （1.丘纹静脉；2.透明隔静脉；3.大脑内静脉；4.基底静脉；5. Galen静脉） 大脑深部的静脉主要收集大脑深部的髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛等处的静脉血，最后汇和成Galen静脉，其在胼胝体压部的后下方注入直窦。 图注：轴位核磁增强扫描可见：1. 大脑内静脉；2. Galen静脉；3直窦；4. 上矢状窦； 与Galen静脉相关的疾病主要有： 1. Galen静脉动脉瘤样畸形（Galen aneurysmal malformations, VGAM）是新生儿与婴儿常见的脑血管异常。 2.Galen静脉缺如，间脑及基底节向外侧引流至横窦，而不是汇入中线的大脑大静脉系统。本异常极罕见，多在新生儿期即发现，大部分患者死于婴儿早期。 3.Galen静脉血栓，发生率约3~8%，女性多见，可表现为意识障碍、头痛、恶心、视力缺损、乏力、眼动异常及瞳孔反射异常，甚至昏迷等。这种疾病危险因素包括口服避孕药、怀孕期、产褥期等。 选择Poppen入路进行第三脑室旁，松果体区肿瘤（畸胎瘤等）切除术时，肿瘤切除后常常可以清晰地暴露出Galen静脉。其也常作为一个重要的解剖学标志，在手术中指引术者。希望以后，我们再次看到这样的场景，还能想起那个悠长、悠长又寂寥小巷里的午后，那位正在做实验的，痴迷解剖的古罗马年轻人，那么请以他的名字呼唤——盖伦（说德玛西亚万岁的，是认真的吗？）。
图注：三脑室旁畸胎瘤术中视频截图，图中粗大血管即为盖伦静脉 （图片截取必须感谢我心中永远的大神 Dr. Wu CX） 而在Galen静脉的上游，有另外一支静脉，它的名字又牵出了另外一个人，和另外的一段故事。 2. 罗森塔尔（Friedrich Christian Rosenthal，1780-1829，岁月如诗般谱写成悲剧人生，双子座多面的跨界解剖学家，早期社交恐惧症患者） 1829年，寒冬，Greifswald城北，波罗的海岸。油灯斑驳而昏暗，他骨瘦嶙峋，双手颤颤巍巍，笔尖的墨汁凝聚成团，沾污了论文手稿上刚写好的批注。深咳几声，娴熟地，他擦了擦嘴角的血迹；定神静息，他望向窗外。 海面蔚蓝而深邃，深沉的像母亲临去世前的那天清晨，帮他沏好的最后那杯咖啡。恍惚间，一只鲸鱼跃然湖面，蹒跚着沿着海岸线向他走来。他没有任何惊愕，他笑了，笑的就像是要跟世界分享他最后的解剖学发现一般。 “父亲，母亲，哥哥，你们看到了吗，你们……”。 烛光熄灭。月光皎洁映入窗户，照到了论文上画着的密密麻麻的脑部血管、神经，光影下，那些图画不再静止，就好像开始流动着一般。 FriedrichChristian Rosenthal于 1780 年6月3日出生于德国Greifswald，1829年12月6日，他在波罗的海的海岸线旁的小木屋内孤独地去世，死于结核病。他也成了自己家族中所有五个感染结核的成员中，第四个去世的。 Rosenthal平凡的父亲Johann-Christian Rosenthal，一位经营香料商店的小老板，也是一位虔诚的天主教徒。也许平凡的老Johann最终也不会相信，自己每晚虔诚的祈祷，每周都不缺席的弥撒最终没有能够帮助自己的家庭远离厄运。
图注：Rosenthal出生/卒地Greifswald；面向大海，春暖但未必花开
Rosenthal肖像画 图注：我的嘴角在笑，泪在飙，照片那头的你可知道 画面定格，苍白而无血色，就如同浸泡过福尔马林液了一般。
图注：Karl Asmund Rudolphi教授肖像，其在Rosenthal卒后第三年去世 在最后的几年里，Rosenthal做出了对他而言最为重要的解剖学研究与发现。1824年，在论文《De intimis cerebri venis seu de venae magnae Galeniramis (or in English, “On the deep cerebral veins or the branches of the greatvein of Galen”)》，Rosenthal的关于脑深静脉系统的开创性工作，将自己的名字写在了历史上。实际上，就在这项关于脑部深静脉系统的开创性工作的前一年，Rosenthal还详细描述了耳蜗中的螺旋管，这一结构目前仍然被称为Rosenthal canal。 但在那时候的Rosenthal也许已然无法体会到过去般执着于探索与发现的喜悦，有记载证实，在他生命的最后几年中，他因为结核病感染，身体已经极度虚弱，加之连续失去至亲而过度悲痛，变得更加孤僻、喜怒无常，还时常出现幻觉。 他至死未婚，亦无子嗣。他最终成为十九世纪欧洲白色瘟疫中，被夺走的数以百万记的生命中，并不起眼的一个。但是，他的名字，如同他倔强的性格，以另外的一种方式永久的留了下来。
图注：Rosenthal论文中对脑深部静脉的手绘图 回到现实的今天。Basal vein of Rosenthal (BVR) 也称为基底静脉，是左右各一成对的旁正中静脉，起源于颞叶的内侧表面，在前穿质处由大脑前静脉、大脑中深静脉合成，并接受丘脑纹状体下静脉属支等静脉血。起始后，向后和向内在脚间窝外侧，经过中脑外侧的环池，绕大脑脚向后上方走行，穿过内外侧膝状体之间，汇入 Galen 静脉。左右的基底静脉之间存在交通静脉（前交通静脉、后交通静脉）。
图注：矢状位、冠状位核磁共振静脉血管成像可见Rosenthal基底静脉与其他静脉的毗邻关系
《Rhoton颅脑解剖与手术入路》三脑室手术局部解剖 写在最后，Rosenthal基底静脉就犹如Rosenthal本人一样，左右各一；一面是悲惨的人生，一面是璀璨的星空。双子座的Rosenthal和自己的镜像相视一笑，没有澎湃，只有如静脉般平和而富有张力。 3. 法兰西双杰 Trolard & Labbé（江山如画，一时多少豪杰；人生如梦，一尊还酹江月）
那个人总在每年的这个时间出现。他很奇怪，他总是从南面而来。我不知道他有什么样的过去，但我能看得出，他有心事。 “知不知道喝酒和喝水有什么区别，喝水越喝越冷，喝酒越喝越暖。”他说，“不久前，我遇上一个人，送给我一坛酒，她说那叫"醉生梦死"，喝了之后，可以叫你忘掉以做过的任何事。我很奇怪，为什么会有这样的酒。她说人最大的烦恼，就是记性太好，如果什么都可以忘掉，以后的每一天将会是一个新的开始，那你说这有多开心。这坛酒本来打算送给你的，看起来，我们要分来喝了。” 对于太古怪的东西，我向来很难接受，所以这坛"醉生梦死"我整晚一直没有喝。可能这酒真的有效，因为从那天晚上开始，他开始忘记了很多事情。” 那天晚上他喝得大醉，第二天大清早就走了。我不知道他为什么要拿那坛"醉生梦死"给我，我也不知道，他走了以后去了那里。 他留了一封信给我，信里面告诉我他叫Charles Labbé，他说他非常了解我，知道我叫Jean Trolard，他了解我的故事。他还说，他发了一篇文章，但之后才知道，里面的一条静脉结构是我早就发表过的，于是他提出修改了文章，坚持要将我的名字标注上去。 其实信的内容我并不在意，那条静脉，毕竟自己也只是文字描述而已。但是如此纠结的人，却是古怪的可爱。 那天走了之后，他便再也没有回来过，后来我听说，他辞去了教授的职位，之后不久就神秘的去世了。没有人知道为什么，也好像没有人关心一样。于是那坛开了封的“醉生梦死”，便成了留给我的关于他的唯一信物，只是我从未敢尝试过。 那天以后，我也离开了那里，因为族人的过错，我们在另一个国度有着太多的杀戮和肆虐。我独自前往，希望自己也能做点什么。
Jean Baptiste Paulin Trolard 2. Charles Labbé ，1851年10月8日，出生于法国诺曼底的一个小镇，1871年Labbé开始就读于巴黎医学院（Medical Faculty of Paris），进行医学教育，并与1882年获得了医学博士学位。1885年，他与女友Marie Eugénie Boussaton成婚，夫妻恩爱和睦，于1889年诞下夫妻之间的第一个孩子，但是在孩子出生后仅仅三周，Labbé便神秘去世，尽管笔者查阅了所有的相关文献，都没有能够找到其死亡的原因。Labbé一生很短，但是科研生命更短，1882年博士毕业之后，他本得到了巴黎医学院教授的职位，但是不久后他便辞职，原因未知。1879年Labbé发表了一篇关于大脑静脉循环的文章。该文章详细描述了下吻合静脉，以及与早先由 Trolard 描述的上吻合静脉的关系，插曲同上，他在文章的修改稿中注明了Trolard静脉，并十分有风度且客观的描述了Trolard静脉实际上是更为重要的静脉。
3. labbe静脉梗塞患者会出现严重的脑水肿，记忆力减退等，就犹如中文之“醉生梦死”的意境。 我们听完王家卫式的故事，回到现实当中来，复习一下Vein of Trolard & Labbé。 Vein of Trolard，上吻合静脉，在额叶或顶叶表面，向后走行，并将上矢状窦（SSS）与大脑中浅静脉（SSV）连接起来。
大脑静脉图
4.THOMAS WILLIS（1621–1675，天生的发现者，夜空中最亮的星） 试想一下一个问题，当一个人，在最正确的时间、最完美的地点，做了自己天生最善于做的事情，他会成为多么伟大的一个人？又或者，命运中某次看似不公的巧合，将一个人推向了命里的必然？时也运也，历史上，在不同的领域中，有很多例子给这个问题以不同的答案。在解剖学兴起的年代，托马斯.威利斯（Thomas Willis，1621–1675），成为了神经系统解剖学伟大的代表性人物。
1621年，Willis出生于英国牛津。1642年，正在牛津大学修读神学的Willis遭遇了英国内战（English Civil War，是1642年8月22日至1651年9月3日在英国议会派与保皇派之间发生的一系列武装冲突及政治斗争，马克思主义史观称之为英国资产阶级革命（English Bourgeois Revolution），是世界近代史的开端）。动荡的时局让Willis中断了学业，正式这次中断，改变了他的命运。频繁的战事造成了太多的病患、伤患，并且限于当时的认知，医士们根本无法确定其病源，这让Willis开始转变了思想，他决定转修医学，并顺利的在1646年毕业。作为一名保皇党人，威利斯忍受了奥利弗康威尔的执教，并在 1660 年王朝复辟之后， Willis于1666 年被查尔斯二世提升，任命他为牛津自然哲学主席。 政治的局面并没有削弱Willis对于医学，特别是神经解剖学的热爱。当然值得一提的是，其对于神经解剖的偏爱恰恰因为他早年接受的神学教育，因为他认为通过解剖大脑，可以最终发现这个人的灵魂所在。终其一生，Willis的重大发现不胜枚举。写有多部医学著作，其中最著名的是1664年出版的《大脑解剖》，对后来大脑和神经科学的研究影响深远，在出版后近二百多年的时间中一直被视为权威著作。书中描述的大脑解剖学结构非常准确，图谱堪称完美，他本人也因此被认为是临床神经科学的创立者。此外，他将脑神经分为10对，前6对的研究成果沿用至今。他后期发现偏头痛常常始于神经末梢的抽搐，基于这一点他提出血管学假说，即认为是血管舒张刺激神经造成了头痛。 而被人铭记最深远的，就是他发现了在脑底形成的大脑动脉环形结构，而现在，我们已经习惯称之为“Willis环”
Willis环图示（大脑动脉环）
CTA以及MRA，图中红圈即为Willis环 Willis环可以对供应脑组织的动脉进行血液调配，防止脑血液循环的过剩或不足。Willis环可以减弱颈内动脉系统和椎基底动脉系统内压力和流量的正常瞬时差异。当组成Willis环的某一动脉或某一部分出现阻塞或者狭窄，如动脉粥样硬化、血栓栓塞，可以通过调节其他血管的血流量弥补缺少的部分，提供灌注的替代途径，保证脑的血流灌注，避免出现缺血症状，维持脑的营养和机能活动。
Willis环的结构变异率较高。在一项对1413个大脑的解剖研究中，只有34.5%的对象拥有经典的Willis环解剖结构，而大多数个体可见变异的Willis环（缺如或发育不全）。Willis 环的变异包括其组成血管的缺如以及直径的变化，血管直径＜1 mm 定义为发育不良。解剖变异可分为两大类：1、前循环变异，前交通动脉变成一条大血管，而单一一条颈内动脉供应两条大脑前动脉。2、后循环变异，大脑后动脉近端部分狭窄，而其同侧后交通动脉增大，使得颈内动脉供应后脑组织。
而与Willis环相关的疾病，有以下几种。首先，Willis环变异与脑缺血的发生密切相关。单侧颈内动脉闭塞时，Willis环不完整会使脑梗死风险增高1/6；如合并对侧颈内动脉闭塞，则脑梗死风险增高3倍以上。Willis环前交通动脉变异与脑梗死的发生有密切相关性，是脑梗死的危险因素。 以Willis环区域是颅内动脉瘤的最好发部位。而其中又以后交通动脉和颈内动脉交界处、前交通动脉和大脑前动脉的连接处更甚。Willis环结构畸形，如前循环的不对称性，通过产生血管内血流动力学的局部改变，可能为动脉瘤的发展提供力学基础。Willis环变异通常与动脉瘤破裂有关，因此Willis环变异的存在是患者选择预防性动脉瘤治疗的重要参考指标。
Willis环与颅内动脉瘤好发部位 写在最后的话。世界上，我们总是习惯于把环形的事物当作高尚、秩序和完美的象征。生活中圆形、环状的东西有很多，现在我们也知道了，大脑里面有最著名的Willis环，它就像脑海中璀璨星一样，在每个人的脑海里，不断闪耀出夺目的光芒，正如Willis璀璨的一生一样。 （完）
付晓君博士
|
|
|
来自： 新用户0125i6lE > 《待分类》
