|
引言 颅内静脉系统有别于体内任何其他静脉系统。人体循环系统中大多数静脉含有大量的侧支循环和侧支引流，并且术中对这些静脉进行结扎一般不会造成不良后果。大脑、小脑及脑干的静脉引流确实有一些吻合网，但若静脉引流可引起充血、出血和引发严重神经功能缺损、昏迷或死亡。像其他静脉系统一样，大多数静脉引流都有相对固定的基本解剖形式，但其大小、位置以及与小静脉之间的连接情况有较大的差异。大的静脉和静脉窦既是指导手术入路的标志，又是对手术起到限制作用的标志。无论付出多大代价，神经系统的所有静脉和静脉窦都需要获得尊重和保护。 静脉分类 脑、脑膜和脑干的静脉引流有别于身体其他部位，该处的静脉血不仅流经静脉，还流经次级通道，如硬脑膜分隔之间的通路及颅骨板障内通路。这些静脉引流的次级通道可进一步分为导静脉、板障静脉、脑膜静脉和硬脑膜静脉窦[1]。 导静脉 导静脉是连接颅内与头皮、面部和颈部的静脉引流通道。导静脉大多数走行路线是可变且不一致的。导静脉可像乳突导静脉一样直接穿过颅骨（图2.1），也可像面静脉一样穿过软组织，然后进入颅骨板障内大的间隙或核心的静脉湖，最终与硬脑膜静脉窦连接。这些静脉系统都不像外周静脉系统那样含有可促进单向流动的瓣膜，这一特征使其可能成为感染性病原体侵入中枢神经系统（CNS）的通道。 图2.1 （A、B）左侧乳突区的后外侧观，显示椎静脉丛、乳突导静脉进入乳突。（C、D）特写像，乳突切除术后，显示乳突内的乙状窦及其与乳突导静脉之间的连接。 板障静脉 板障静脉穿行于颅顶骨内、外板之间的板障之中（图2.2），它们是内衬内皮细胞、无瓣膜、不规则的管道，与导静脉、脑膜静脉和硬脑膜静脉窦交通。在常规脑血管造影中，它们一般不显影，但在伴有硬脑膜动静脉瘘（DAVF）或儿童颅面疾病等疾病时也许可显影。对于颅面疾病患者，如果外科医生在手术中没有处理好板障静脉，则板障静脉可能是引起严重出血的常见原因。 脑膜静脉 脑膜静脉是引流硬脑膜血液的小管道，类似于其他次级静脉系统，它们无瓣膜，形如小窦。它们穿行于硬膜外腔的硬脑膜，并伴行脑膜动脉。它们引流大脑镰、小脑幕和整个硬脑膜的血液，并汇入颅底的下组硬脑膜静脉窦和上矢状窦周围的静脉陷窝的凸面处。它们走行于颅骨内板的小凹槽和硬脑膜内（图2.2），接受来自颅骨板障静脉的血液，并汇入硬脑膜系统。 图2.2 （A）侧面观，显示移除外板并保留板障静脉于板障内。（B）与（A）同一位置，移除内板并暴露脑膜静脉及其与仍包裹在板障内的大板障静脉之间的连接。（C）上面观，显示硬脑膜和向上矢状窦静脉陷窝走行的脑膜静脉。（D）上面观，显示移除硬脑膜后上矢状窦两侧的大静脉陷窝及皮层引流静脉。 硬脑膜窦 硬脑膜窦（又称硬脑膜静脉窦）是在两层硬脑膜之间形成的静脉道，它们内衬内皮细胞，是脑膜、大脑、小脑和脑干的主要静脉流出通道。硬脑膜窦主要包括上矢状窦（SSS）、下矢状窦（ISS）、直窦、横窦（TS）、乙状窦（SS）、海绵窦（CS）、小脑幕窦、枕窦（OS）、岩下窦（IPS）、岩上窦（SPS）、蝶顶窦及蝶底窦（又称基底窦）。 脑（静脉）的划分 解剖学上，静脉系统可分为三组：浅静脉、深静脉和后颅窝静脉。各组可根据各自走行的神经系统区域及其所终止的主要静脉窦进行进一步细分。 浅静脉系统 浅静脉引流大脑皮层的血液汇入四个主要静脉窦系统之一，Rhoton[2]将其分为四个组：①上矢状窦组，静脉引流到上矢状窦；②蝶骨组，静脉引流到蝶顶窦和海绵窦；③小脑幕组，静脉引流到小脑幕内的窦；④大脑镰组，静脉引流到下矢状窦和直窦。 上矢状窦组由上额叶、顶叶和枕叶的主要皮层静脉组成。这些静脉穿过大脑皮层脑回和脑沟并汇入上矢状窦的中线处。穿行于硬膜下腔并汇入上矢状窦的这些静脉的游离段通常是硬脑膜下血肿出血的责任血管。 蝶骨组由引流额叶、顶叶和颞叶血液的侧裂浅静脉组成，最终汇入海绵窦或蝶顶窦。 小脑幕组是一组引流外下侧颞叶和枕叶的桥静脉，最终汇入内侧小脑幕窦、横窦或岩上窦。它们可分为颞底静脉、枕底静脉和下行静脉，大部分的静脉进入外侧小脑幕窦。然而，这些桥静脉中最大的是Labbé静脉，一般直接汇入横窦。 大脑镰组是一组较深的静脉，它们引流内侧颞叶、扣带回、胼胝体、侧脑室系统和第三脑室系统的血液。它们的支流包括大脑内静脉、Rosenthal基底静脉和大脑大静脉（又称Galen静脉）。大脑内静脉引流侧脑室系统和第三脑室系统、基底节区、丘脑、侧脑室及第三脑室脉络丛的血液，最终汇入四叠体池内的大脑大静脉。Rosenthal基底静脉引流内侧颞叶的血液，途经脚池和环池并最终汇入大脑大静脉。 皮层静脉及吻合静脉 皮层静脉系统可根据其是否向上、向下或向后走行而分为三组。虽然这些组静脉的数目、大小和走行有很大差异，但都遵循一个常规模式。上行组静脉引流额叶表面、顶叶和枕叶的血液，并汇入上矢状窦，其包括额极静脉、额前静脉、额中静脉、额后静脉、中央前静脉、中央静脉、中央后静脉、顶前静脉、顶后静脉及枕静脉（图2.3和图2.4）。上行组还包括Trolard静脉（上吻合静脉），使侧裂浅静脉和上矢状窦互相连接（图2.5）。下行组主要引流颞叶和额叶的血液并汇入侧裂静脉或大脑中浅静脉。后侧组的Labbé静脉（下吻合静脉）引流外侧裂和横窦之间的血液（图2.5）。 侧裂浅静脉起于大脑外侧裂后部，并前行和下行至蝶顶窦和海绵窦。侧裂静脉的大小、位置和数目是可变的，但额侧裂静脉、颞侧裂静脉和顶侧裂静脉于大脑外侧裂汇合成大脑中浅静脉（图2.6）。Trolard静脉起于这些静脉的汇合处，并上行至上矢状窦，而Labbé静脉也起于该位置，并下行至横窦。脑深静脉系统通过钩回、岛叶和基底池的小静脉与浅静脉系统交通（图2.7）。 Trolard静脉是最大的吻合静脉，走行于中央沟区域附近的额叶与顶叶之间。该静脉可能会重复，并在从血流后方进入上矢状窦前，收集来自小静脉的血液（图2.6）。 Labbé静脉是横穿颞叶最大的吻合静脉，引流外侧裂系统的血液并汇入横窦（图2.8）。它是颞叶的主要静脉流出通道，手术时必须小心保留它。因Labbé静脉发生的静脉性脑梗死可导致出血、失语和轻偏瘫。 图2.3A和B 上面观，显示汇入上矢状窦的皮层引流静脉。前部皮层静脉沿引流方向从前向后引流血液，而后部皮层静脉逆引流方向从后向前引流血液。 图2.3C~F （C~E）皮层引流静脉进一步观察图。（F）后面观，显示矢状窦及其与在窦汇处横窦的连接。此图显示枕叶区缺少皮质桥静脉。 图2.4 皮质静脉表面和与上矢状窦及外侧裂静脉相关的多面观。 图2.5 多个大脑半球侧面观，显示皮层静脉引流的变化。此处以重复的形式显示Trolard静脉。同时也显示Labbé静脉及其从外侧裂静脉走行至横窦的路线。 图2.6 大脑外侧裂的侧面观与额叶和颞叶浅静脉引流至外侧裂静脉和Labbé静脉的侧面观。 图2.7 （Ａ~Ｄ）大脑外侧裂侧面观。牵拉额叶和颞叶以暴露大脑外侧裂深部的岛叶。岛叶经岛叶静脉引流，岛叶静脉注入侧裂浅静脉和侧裂深静脉。（Ｅ）外侧裂浅静脉及上、下吻合静脉的侧面观。 上矢状窦 上矢状窦是最突出的神经系统静脉窦。它沿着中线走行，前端起自盲孔，向后汇入枕内隆突处的窦汇。窦汇可相等地注入双侧横窦，但右侧横窦一般呈优势，直接收集上矢状窦的血液，而左侧横窦接受下矢状窦、直窦和大脑大静脉系统的血液。上矢状窦接受一组来自前方和后方的皮层静脉血液。虽然这些静脉的数目和大小是可变的，但前组静脉一般沿血流方向向后注入上矢状窦。在胼胝体膝部上方的冠状缝前方的几厘米处有一个小间隙，小间隙中几乎没有桥静脉，是纵裂手术入路的理想位置。后组静脉逆血流方向向前注入上矢状窦（图2.9）。枕部几乎没有汇入上矢状窦的桥静脉；枕叶大部分经外侧枕底静脉和枕底下静脉汇入小脑幕（图2.3F）。沿着上矢状窦的静脉湖称为陷窝（图2.9），它主要收集脑膜静脉的血液，但也可收集一些皮层静脉的血液。大部分皮层静脉下行至陷窝，并直接汇入上矢状窦。 图2.8 （A、B）颞后叶侧面观，Labbé静脉从大脑外侧裂汇入横窦，同时可见到颞底静脉引流下部颞叶血液至横窦和天幕窦。（C、D）小脑幕上面观，横窦侧行，窦汇位于中线。可见颞底静脉末端分支汇入天幕窦，Labbé静脉直接汇入横窦。 图2.9 大脑半球及浅表皮层引流静脉和静脉陷窝的上面观。皮层静脉汇入静脉陷窝下方的上矢状窦。皮层静脉的游离部分在硬膜下腔从皮层走行至上矢状窦。 下矢状窦 下矢状窦位于大脑镰的两层硬膜内并位于胼胝体下缘。下矢状窦起于大脑镰前缘，向后汇入直窦（图2.10）。下矢状窦引流胼胝体和扣带回的血液。它的主要回流静脉是胼周前静脉。
图2.10 （A）移除大脑镰上部后大脑镰下部包含下矢状窦的外侧中线观，下矢状窦在扣带回相邻的胼胝体上方走行。（B）下矢状窦和小脑幕处的Galen静脉汇合进入直窦。（C）大脑内静脉汇入Galen静脉的近面观。（D）下矢状窦汇合Galen静脉的近面观。 直窦 直窦形成于Galen静脉与下矢状窦的汇合处。其起于胼胝体压部正后方，走行于小脑幕和大脑镰结合处的两层硬脑膜之间（图2.10）。直窦向后下方走行，汇入左侧横窦或窦汇，但偶尔汇入右侧横窦。深静脉引流系统通过直窦与来自上矢状窦的浅静脉引流系统相连。 蝶顶窦 蝶顶窦走行于脑膜中动脉前支的上方，在此处与脑膜静脉交通，并汇入上矢状窦。蝶顶窦走行于蝶骨小翼正后方的硬脑膜内，在此处它可向多个方向走行，可直接进入海绵窦的前部，或者可走行于颅中窝，然后进入海绵窦外侧部。蝶顶窦收集侧裂浅静脉的血液。 海绵窦 海绵窦是一对位于蝶骨蝶鞍两侧的窦。这对窦经海绵间前窦、海绵间后窦和海绵间下窦相连。由于海绵窦连接颅内与颅外静脉，故其在病理过程中发挥重要作用。海绵窦可用一个盒状物表示，可朝各个方向与各个静脉结构或静脉系统交通（图2.11）。海绵窦向后与斜坡后壁的基底窦交通。在海绵窦和基底窦的后上角处，岩上窦紧沿岩嵴向后外侧走行并汇入横窦和乙状窦的汇合处。在海绵窦和基底窦的后下角处，与岩下窦相连并向后下方走行，最终汇入乙状窦与颈静脉球的汇合处。两个海绵窦经海绵间前窦、海绵间后窦和海绵间下窦相互交通。这些交通处位于蝶鞍的硬脑膜与鞍隔硬脑膜之间。海绵窦前缘与眼眶的眼上静脉、眼下静脉及蝶顶窦交通。海绵窦侧缘和下缘经卵圆孔和棘孔与翼腭窝的翼静脉丛交通。 海绵窦独特之处在于其内含有神经结构和血管结构。颈内动脉的海绵窦段及展神经在海绵窦腔内穿行。动眼神经、滑车神经以及三叉神经第一、第二分支均在海绵窦外侧壁的硬膜内走行。
图2.11A和B （A）移除硬脑膜的海绵窦侧面观，显示三叉神经节、眼支、上颌支和下颌支，可见眼上静脉汇入海绵窦的下部，岩上窦与海绵窦的下后缘相连。（B）上面观，可观察到颅底及顶部的海绵窦，向后与基底窦延续。岩上窦位于岩嵴上方的硬脑膜缘，岩下窦位于岩嵴下方并汇入颈静脉球区。
图2.11C~E （C、D）移除右侧硬脑膜的蝶鞍上面观，可见海绵窦通过海绵前间窦连接左右，基底窦沿斜坡向后方走行。（E）前面观，示蝶鞍旁的海绵窦经海绵间前窦和海绵间下窦连接左右。 岩上窦 岩上窦起于海绵窦后外侧，沿岩嵴向后走行至横窦和乙状窦的汇合处（图2.12）。岩上窦前部与海绵窦相连，并在小脑幕外侧边缘上的岩嵴处向后外侧走行。岩上窦前半部覆盖Meckel腔和三叉神经。岩上窦向后走行，收集岩上静脉的血液并引流脑干外侧与前小脑的血液。岩上静脉通常在三叉神经根入口处的正外侧与岩上窦相连。岩上窦在小脑幕外侧缘和岩嵴处最终汇入横窦（图2.13）。 侧面观可看到岩上窦自海绵窦后缘向后并稍微向下走行至横窦和乙状窦的汇合处，在汇入乙状窦之前立即向下急转（图2.12）。与乙状窦、横窦或海绵窦相比，其口径较小。前后面观上可见，岩上窦向外、向下走行至横窦与乙状窦的汇合处。
图2.12 颅底、乙状窦、颈静脉球侧面观，在上颈部的乳突和颈内静脉内。岩上窦位于硬脑膜瓣内，紧贴岩上嵴向后走行至横窦和乙状窦交汇处。
图2.13 （A、B）小脑幕、横窦、小脑窦和直窦上面观。岩上窦沿岩嵴上部走行，与其末端的横窦相汇合而成为乙状窦。（C）移除硬脑膜外膜后的小脑幕侧面观，示直窦、小脑幕窦、横窦和岩上窦的静脉血液。（D）侧面观，显示横窦、乙状窦和颈静脉球的连接和走行情况。 |
|
|
