刘清泉：如何以中医之道驭西医之术

当年我当学生的时候呢，对温病学也是非常喜欢。从背诵《温病条辨》到背诵《温热论》，再到背诵《瘟疫论》，都在背这些书。感觉有很多好的东西，似乎满怀信心地学了，就可以去看病了，就可以做医生了。然而到临床以后有一种感觉，学生时代学得非常多，一到临床上呢能用的不多，感觉所学的温病理论与临床实际有一种距离。随着时间的推移，在临床中遇到的病人多了，接手治疗的也多了，对于临床渐渐有了一些想法。急诊处理的病情就是比较急点，作为一名急诊医生，我在此谈谈疫病的治疗。

中医治疗发热性疾病的现状

咱们在临床上看病，更多的时候是基于内科学的一些思路去做。来了一个发烧的患者，比如感冒，考虑外感发热更多一些，因为这样考虑起来很简单也很容易去治。咱们用中医的发热理论一谈，老百姓也就很清楚了。这个人是一个风热，这个人是一个风寒，包括咱们科普上也天天在讲风寒、风热。

有时候我在想，咱们在学校里学的温病的病名、伤寒的病名，似乎很少有人谈及，除非我们读古代的或近代的某些医案时，才可能看到风温的诊断、春温的诊断。

那么这种病是不是没有了？为什么咱们在临床上很少把病人诊断为春温、暑温、风温、秋燥？我们没有这样的诊断了。到底是这个病没了，还是咱们作为医生对于这个病的诊断不清楚呢？我想，是咱们把当时学的温病学的相关理论给丢掉了。

西医呢，来了这样一个发热病人，他们先诊断是细菌是病毒，还是别的什么原因。若是病毒引起，还要再细分是哪类病毒，是流感病毒还是腺病毒还是别的什么病毒，西医诊断很清楚。到咱们中医这儿，就是大道至简，一统天下，风寒风热好像能解决所有发热问题。事实上我们用风寒风热来指导治疗，很多病不一定有效。所以人家说中医没有效，中医不会看病。年轻的医生初到临床，也用这些看病，也没有效。

这就出现了一个理论和临床如何对接的问题。我考虑这些现象产生的原因，是我们在传承温病的理论、热病的理论、伤寒的理论方面出了一些问题。我们把很多传统的病名、病机给忘掉了，只是用内科学的思路分析当今存在的一些发热性疾病，我们陷入了一个困境。我在想，为什么张仲景的年代用六经辨证，到《瘟疫论》的时代变了，到叶天士、吴鞠通又变了，都有变化。轮到我们当今的大夫来看病，来个发烧就要看看是里证还是表证，是表证就分风寒还是风热如果就是这么简单的话，那中医也太好学了。

我治疗疫病的一些体会

疫病的理论，咱们现在可能忘了，先说说病名诊断。

这两年我跟流感打交道多一点，跟病毒打交道多一点，我隐约感觉到我们古代所说的风温、春温、秋燥、暑温，很可能就是某一个病毒或某一个病毒群的感染。不然的话，它不可能在某个季节发病特别多，实际上就是病毒不一样而产生的问题。

在2010年前后，我感觉最明显的一个变化，是在2009年12月份的时候有一个流感小爆发，就是H3N2，病人的临床特点也非常清楚，来了就是发热、恶寒、浑身疼。那么咱们看，就是一个风寒发热，风寒引起的问题。过了几天，到了2010年1月5号以后，突然发现来就诊的流感病人发生了一个变化，出现高热，一点都不怕冷，没有恶寒的表现。

因为在这以前经历过H1N1，我感觉导致流感的病毒肯定变化了。果然，之前即2009年12月份的流感中，H3N2这个病毒在所有流感里面占70%多，H1N1仅占23%。就在几天的工夫里，H1N1的比例由2.3%上升到23%，由23%上升到60%多，直至70%多。病种发生了变化，临床特征也变了，一个发热、身痛、恶寒，一个发热、身痛、不恶寒，前一波病人是伤寒，后一波病人是什么呢？是温病，两个不一样了。

张仲景讲伤寒和温病的区别是什么？温病就是“发热而渴不恶寒”嘛，这在太阳篇里讲得很清楚。而伤寒是什么呢，“或已发热或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”嘛。

这两个病，西医看都是流感，但咱们中医单纯从风寒风热来论这个病，似乎不太一样，因为它们两个确确实实从病因的角度，一个伤寒，一个温病，两个是不样的。那么到底是春温，还是冬温，还是风温，还是秋燥？

我感觉，古人给我们的病名是有深意的，可能不同的病名就对应着不同的病原微生物。H1N1、H3N2和今年的乙型流感对比，又不一样，不是单纯的寒或温。所以温病学在明清时候，分析和分类方法那么多，我个人感觉非常有道理。

现在的部分中医大夫，在传承古人疾病病名诊断的过程中出现了问题。

我们应该回头看看张仲景的《伤寒论》、吴鞠通的《温病条辨》等，看看他们是怎么处理这个问题的。我感觉，咱们对于中医基本的东西，传承得还是不够。过于简单地去看待当今的疾病，导致中医疗效的下降。治疗呢也变得非常单一，实际上中医治疗的方式方法是很丰富的，如果单一化了，想提高疗效是很困难的。

如何以中医之道驭西医之术

我这十几年一直在治疗重症细菌感染，感觉在早期基本是两个问题。一个是病在气分和少阳经的问题，二者应合方一起治；另外一个就是病邪伤阴。

ICU中我现在基本能做到让病人不伤阴，在疾病的治疗中病人很少出现舌绛或者舌光无苔，这就是现代支持治疗所起的作用。但是ICU中出现伤阳耗气和厥脱休克的病人多了，表现为突然手脚凉，整个循环出现冋题，这便是营血出了问题，阳气伤了，气不摄血了。ICU中我们爱用人参补气，回阳气、增元阳，增加人的气化作用。液体输进去之后，需要阳气气化把液体变成阴，如果输完液体以后病人出现水肿了，可能是这个人的气化不好。我过去用四皮饮、真武汤、疏凿饮子、麻黄汤等来治疗这种水肿，疗效并不满意，最后是通过益气、温阳、助气化来解决的。如果用一定要早用，尽可能避免病人出现这种情况。

我去外院会诊时，经常是病人已经出现这种负面情况了，非常难治。西医对于重症细菌感染的治疗方法，有一种叫早期液体复苏，就是大量补液，但是补液的量不好掌握，容易出现问题。

我治过一位70多岁的老先生，是中风后遗症的病人，病情是糖尿病合并肺炎感染，还出现了休克。第一天液体输了1万多毫升，病人状态很好，没有出现问题，第二天输了8千多，第三天输了7千多，感染逐步得到控制，但是没有注意及时减补液量，第四天又输了7千多，结果病人出现了心衰，也就是中医所说的虚脱。当时参附和生脉注射液用得少，清热解毒、宣肺化痰的药用得多。

现在回过头想一想，其实前面的治疗也许不需要中医中药去清热化痰，西医西药就能很好地控制感染，解除痰热，中医中药只要关注保护阳气、助气化就行了。

临床时中西医是可以进行合理分工和优势互补的。输液可以当做中医的补阴疗法，抗生素可以当做特效的清热解毒剂。西医补液时如果补液量不够则不能纠正休克，补得太多又会出现心衰，反反复复容易导致病人死亡。在补液时配合使用中药以后，可以让药液补得少了，而且能更充分地发挥药液应有的作用。

我想若是当年有这些补液手段，吴鞠通也一定会用。现在我们终于有了这些技术和手段，一定要充分利用，为我中医所用。

从某个角度看，西医是具有中医属性的。我们不妨用中医的临床思维来分析一下。比如呼吸机，我认为是温阳的、救逆的，有时比独参汤、参附汤更有效。临床中我发现，如果是痰热腑实出现ARDS的病人必须上呼吸机，及时上呼吸机可以延长生命，生存力大增；如果是邪热内闭的病人上了呼吸机病情反而会加重，肚子越来越胀，肠鸣呜音越来越低。对于后一种情况中医有对应的解决办法，但如果拖延到肠梗阻阶段就无计可施了。当上呼吸机的病人表现为热实内结时，应早期给他用承气汤通腑泄热，让他跟呼吸机合拍。西医的方法是用镇静剂把病人镇静住，用肌松剂给病人松解，这些治疗实际上都是在泻阳气，没有阳气了，病人和呼吸机虽然合拍了，但以后脱机恢复起来很麻烦。

我在北看过一个病人，高热、神昏、便秘，上呼吸机一个月了还撤不下来。我发现病人舌燥、脉细，说明补液补得不够，出现了腑气内结伤阴，进一步就会热入营血，于是开了5剂药，治用犀角地黄汤加宣白承气汤；又因病人腑实、神昏，嘱服安宫牛黄丸一天2丸。用药后病人高热、神昏、腹胀逐步都解除了。剩下的就是如何脱机的问题了。

呼吸靠宗气，宗气来源于脾胃之气和自然之气，生成之后聚于胸中，司呼吸以贯心脉。呼吸机补足氧气要想脱机，就得补充宗气的另一个来源脾胃之气，方用补中益气汤，3个星期之后病人终于脱机了。

这个病人到底是中医治愈的，还是西医治愈的？很难说清。如果没有呼吸机病人早就死了，如果没有中医中药病人又无法脱离呼吸机，最终预后也不佳。对于呼吸机我们要善于归纳它的中医属性，要把呼吸机当做人参、附子来用，并且要有意识地防止人参和附子的不良反应，最后还要能按照中医的理论把呼吸机给撤掉。

我曾在东直门医院ICU里做过基于中西医理论脱机的项目。东直门医院ICU有两个特点，第一是病人基本没有呼吸机依赖的，很少有上了呼吸机一两个月撤不下来；第二是出现细菌耐药的病人较少。这样的治疗结果是中医的还是西医的？我想是中医的，因为是用中医的指导思想去治的。

我认为西医的治疗方法是具有中医寒热温凉等属性的，我们要学会接纳和吸收，以中医的理论去指导使用，为我所用而不是拒之门外，这样才能提高中医的疗效。

如果病人是阳脱的，那么就应该上呼吸机，之后配合中医中药很快又能脱机了。不但是仪器，西药也是如此，分析、思考后再拿来用。

古人认识问题是非常到位的，我们现在面临的问题是如何把古人的东西传承下去并且充分加以利用。

如果一个病人来就诊，我们能够诊出是春温还是暑温还是秋燥，那你的中医水平就到位了，就像赵绍琴老、任应秋老他们那一代带人了，他们能按照中医的病名去诊断。中医的病名不能丢，这一点过去我不太理解，西医的病名很明确，为什么要用中医的？很多老先生一直强调中医病名这些问题，经过这些年的临床我发现，中医病名不仅一个不能丢，而且要认真整理出来古代的这些病名到底是怎么回事？诊断标准是什么？我们应该好好思考一下。

对于重症的治疗，吴鞠通其实在书中讲得非常清楚。刘景源教授研究H1N1重症流感引起的肺炎的时候，发现其临床症状与《温病条辨》里的记载是十分相似的。太阴经温病上逆，只要一咯血，吐粉红色血水，病情就加重了，病人基本活不成，吴鞠通当时认为是死不治，给出的参考方是犀角地黄汤合银翘散。现在我们怎么办？上呼吸机先把生命保住然后再治。生命支持是门技术，你可以认为它是西医的，你也可以把它变成中医的。有人说我强词夺理，我不否认，但我是用中医的理论去分析、去使用的。

什么是中医？就是在中医理论指导下的一种临床实践活动。如果脱离了中医理论的指导就不是中医。

什么是中药？也是在中医理论指导下所用的药物，如果没有中医理论的指导就不是中药。

三七皂苷是西药，确切说是植物药，其作用是改善微循环，它的寒热补泻属性是什么呢？银杏叶是中药，银杏叶中提取的东西是寒、是热、是补、是泻？归经属性是什么？如果说它能改善血管功能，这是西医的理论。这些提取物目前来看不是中药，最多算植物药。西医是提取出中药的有效成分做成了西药。

我常说，临床工作时中西医不要排斥，中医要学会使用西医的治疗手段、方法及药物等，前提是在中医理论的指导下。中医有丰富的理论资源，无论未来医学如何发展，我们定要坚持以中医理论为指导。如果把中医、西医的长处融会贯通，是否能够形成既有别于传统中医，又有别于西医的“中国医学”呢？

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