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刘清泉 刘清泉，1965年出生。北京中医医院院长，教授，主任医师。 急诊处理的病情就是比较急一点，我们谈谈疫病的治疗。既然是温病学的高研班，那么温病学在我们上大学的时候都学得非常好，包括当年我当学生的时候，对温病学也是非常喜欢，从背《温病条辨》，到背《温热论》，到背《温疫论》，感觉有很多很好的东西似乎满怀信心的学了，就可以去看病了，可以做医生了。到临床以后，发现有一种感觉，当时学得非常多，一到临床上呢，能用的不多，感觉温病的理论与临床有距离。 随着时间的推移，临床的病人看得多了，对于临床也有一些想法。在临床上看病更多的是基于内科学的一些思路，来了一个发烧患者，比如感冒，考虑外感发热更多一些，因为这样很简单也很容易去治，咱们用中医的发热理论一谈，老百姓也就很清楚了。这人是一个风热，这人是一个风寒，包括咱们科普上也天天在讲，就是从风寒、风热这方面谈的更多一点，有时候我在想，咱们在学校里学的温病病名、伤寒的病名似乎很少有人谈及，除非我们读古医案和近代的一些医案的时候，才能看到风温的诊断、春温的诊断。这种病是不是没有了，还是怎么回事呢？为什么咱们在临床上很少诊断为春温、暑温、风温、秋燥。总是来了一个发烧病人，首先辨是风寒还是风热，然后是辛温解表还是辛凉解表，还是怎么治疗，我在想这个问题，到底是这个病没了，还是咱们作为医生对于这个病的诊断不清楚呢？是咱们把温病学当时学的这些理论给丢掉了。西医呢，来了这样的发热病人，先诊断是细菌还是病毒，病毒还要分一分，是哪个方面的病毒，是流感病毒还是腺病毒还是什么病毒，西医诊断很清楚，到咱们中医这儿，我们中医就是大道至简，一统天下，风寒风热好像都解决了，这样导致很多问题，我们用风寒风热治疗很多病不一定有效，人家说了中医没有效，中医不会看病，看病也不是很好，年轻的医生用这些看病也没有效。这就出现一个理论和临床如何对接的问题，我考虑更多的就是在传承温病的理论、热病的理论、伤寒的理论方面出了一些问题，根儿上的诊断方面、病机方面给忘掉了，只是用内科学方面分析当今存在的一些发热性疾病，就陷入了一个困境。不然的话，我在想为什么张仲景那个年代他用六经辨证，到《温疫论》变了，到叶天士、吴又可又变了，都有变化，到我们当今的大夫来看病，发烧就要看是里证还是表证，是表证就分风寒还是风热，实际上如果就是这么简单的话，中医也好学了，就很容易去治病，这是我在想的问题。 疫病的理论，可能咱们在现在忘了，就是病名诊断，这两年可能我跟流感打交道多一点，跟病毒打交道多一点，我感觉风温、春温、秋燥、暑温，很可能就是一个病毒，某一个病毒群感染，不然的话，它不可能在今年秋天的病特别多，实际上就是病毒不一样而产生的问题。在2010年，我感觉是最明显的一个变化，在2010年，2009年12月份的时候一个流感小爆发流行，很简单，是H3N2（即甲型H3N2流感），病人的临床特点也非常清楚，就是发热、恶寒、混身疼，一看，就是风寒发热，是风寒引起的问题。过了一个时间点，1月5号以后，突然发现这些病人发生一个变化，高热，一点都不怕冷，没有恶寒的很多体征，在这以前因为经历过H1N1，我感觉这个病毒肯定变化了。病种发生了变化，临床特征也变了。一个发热、身痛、恶寒，一个发热、身痛、不恶寒，前期是伤寒，后来这一波病人是什么呢，是温病，两个不一样了，所以一个是伤寒一个是温病，咱们就可以分清病名是不一样的。 张仲景讲伤寒、温病的区别是什么？温病就是发热不恶寒口渴，发热而渴不恶寒是温病嘛，这在《太阳篇》里讲得很清楚嘛。而伤寒是什么呢，发热或不发热必身痛，呕逆，必身痛，脉阴阳俱紧嘛。这两个病，都是流感。所以说咱们中医，单纯地从风寒风热来看、来论这个病，似乎不太一样，因为它们确确实实从病因的角度看，一个伤寒一个温病，两个是不一样的。那么这个时间，它到底是春温，还是冬温，还是风温，还是秋燥，因为10月份嘛，就要去分析了。我感觉，古人给我们的病名，还是有很多深意的，尤其现在来讲，它很可能病因不一样，治法也不一样，病因发生变化了，就是一个病毒的特点，就是H1N1、H3N2包括今年的乙型流感，一看我们的乙型流感绝对又是不一样的，不是单纯的一个特点，所以温病学在清朝的时候，明清之间，对于温病的分析，分类方法那么多，不是说没有道理的，我个人感觉非常有道理，而现在呢，现在的中医大夫在传承古人疾病病名诊断的过程中出现了问题，回头看看《伤寒论》，吴鞠通的《温病条辨》，再看一看其他清朝的各个医家是怎么看待这个问题。给我一个感觉，咱们对于中医的基本传承还是太少了，中医过度简单化的去看待当今的一些疾病，导致中医的疗效水平下降，治疗非常的单一，实际上中医的治疗是很丰富的，现在变成单一的一种方法了，这是很麻烦的。我感觉温病学、伤寒学，应该跟临床结合到一起，应该在医院有这么一个相应的专科，它才能够发挥应有的作用。咱们的伤寒大家、温病大家，都是临床的大家，温病和伤寒可能更偏重于当今的传染病的一些理论，所以我感觉传染病也好，温病也好，伤寒也好，可以拢到一起去，形成一个更好的专科，这是咱们目前应该思考的一个问题，包括各个医院，当然在医院里面，我们有急诊科、感染科去做这项工作，中医院也开始往这方面去做，但更多的工作是在传染病医院做，在传染病医院最大的问题是没有很好的中医大夫，咱们的中医大夫又进不去，这是最麻烦的问题，传染病医院就存在这个问题，允许中医院开设传染病这种专科，从政府层面上要给予支持。实际上，由伤寒、温病这两个形成一个大的团体来进行研究，一定会在传染病方面有一个更好的成果。 我这两年，从急诊急救到传染病这两年，感觉还是有很多值得去做的工作。因为中医对于传染病的认识，实际上是有很多东西值得去深入理解的。疫病理论包括伤寒、温病，因为伤寒也是传染病嘛，《伤寒论》序里讲了那么多，没有传染病他家里怎么会死那么快，死那么多人？肯定也是传染病，只不过这个传染病跟清朝的略有差异而已。吴又可论早期的疫病的传染，吴又可可厉害了。中医几千年来的发展可以说与传染病息息相关，离开了传染病，中医的发展应该说不会太大。张仲景论的伤寒实际上它是传染病，中医最好、最昌盛的时期应该是在明清，为什么？也是传染病，从吴又可到叶天士到吴鞠通，到这一拨人一系列的名家，中医非常昌盛，为什么？那就是传染病一波一波的袭击人类，医生能把这个治好了，调整好了，就显示出医学的伟大，从六经的辨证、卫气营血的辨证、三焦的辨证都是中医的里程碑，都是基于传染病的，所以我感觉，传染病在中医的发展中起到了里程碑式的作用。 传染病从2001年以来，每年一波，前两年是甲流，今年一开始不是甲流是乙流，还有腺病毒。腺病毒多少年没有了，今年（编者按：指2013年）它又来了，反复向人类攻击，病毒的反复发展、反复出现，实际上是为中医提供了机会，咱们可以借这个机会，所以说是中医发展的又一个春天，我感觉从明清之际到现在，又经历了100多年了，100多年了，又有个这样的机会，在21世纪更年轻的小伙子们应该更加努力，成为当代的叶天士、吴鞠通，因为这是中医发展的很好的一个机会。 一、六经论治——寒邪所致温疫 比如说甲流，根据六经辨证，它的性质是寒邪，性质是传染病，是寒邪导致的疫病，为什么这么理解？六经辨证的治疗里张仲景很少涉及营血分的治疗，营血分没有寒。有人说阳明病就是温病学，但也没有营血分，寒邪最大是性质变化出现问题了，而六经辨证里面寒邪所致的问题是少阳期，后面出现厥脱证，三阴病的治疗。当今的最大的优势，很多人都说是阳气虚，用附子用的很多，什么扶阳派这些理论，对还是不对，有很多争论。当今有很多问题是治疗所引起的，是因为当今是用西药而起的作用，为什么我这么说呢？中医不能关门想，我中医如何如何，西医西药在咱们国家占主导位置，讲中西并重，现在没法并重，我今天上午参加关于焦树德焦老的学术会，说西医给10块钱，中医能给10块钱吗？中医1块钱都给不了，应该是西医院有10家，中医院也应该有10家，西医有多少大学，中医也有多少大学，有吗？肯定没有。咱们北京的三级甲等医院，北京有66家，只有7家是中医院，这个比例有多大差距？如果有100家中医院、100家西医院你看谁好？政府有一些分歧在这里。 还有咱们中医自身发展也存在问题，比如发热的治疗，感染性疾病，西医就是输液，第二就是抗生素。我今天上午开完会回医院看一个小孩，春节呕吐、咳嗽，到现在几乎天天用抗生素，还是咳嗽、反复发烧，抗生素吃了几个月，而这些治疗方法的使用，中医不能不考虑，也不能忽视掉，把它们忽视掉，对病因病机的判断就会存在问题，那么多液体进去干吗去了，它先伤阳气，后出现一些变化，要么郁热了，要么伤完阳气以后郁热了，腿肿了，西医里面经常见，现在叫做毛细血管渗漏综合征，输液多了伤了阳气，气化不行了，这个问题就是咱们该如何使用好《内经》《伤寒论》去解决问题，这里聚集了很多温病的特点，但是当今出现热入营血的情况很少。这与西医的治疗相关，他们是合理使用抗生素，这非常对，但是在中国还有个问题就是合理使用中成药，家家户户都有清开灵口服液，家里都有板蓝根冲剂，都有感冒冲剂，一发烧都吃，吃的对不对不知道，西医抗生素不合理使用，中成药不合理使用，两个不合理加一块问题是很大的。 现在中医不能忽视西医治疗的情况特点，但是西医绝对也不能忽视中医中药目前在老百姓心中的地位，单纯考虑抗生素，今天发烧吃了抗生素后腹泻，一定会出现药物的变化，当今在治疗发热性疾病、感染性疾病过程中不能不考虑中成药的滥用或者抗生素的滥用。尤其H1N1病毒流行那年，我们看了看卫生部从全国的西医院调来的1000个病例里面，都在发热的同时吃了中药，什么莲花清瘟、双黄连等，都在吃。若忽略中医的作用，对于治疗就会有很大影响，咱们对于伤寒的治疗要注重扶阳气，这些都可能在病机的变化中起很大的作用，在病初期一定要将温病和伤寒分开，它俩的治疗是截然不同的，它俩的致病因素可能很像但是治疗截然不同。 二、内伤论——内虚基础上的疫病 卫气营血就是一个由表到里的传变，六经辨证也是由表到里，方法论差不多，没有什么大的区别，只是病因不同，导致治疗的点不同。还有一种温病——疫病，古人都在谈，李东垣《内外伤辨惑论》谈得更多的可能是在内伤基础上的疫病，这类病很多，目前占的比例应该很多。现在中国人的平均寿命是73岁，这些人里大部分都有慢性病，新中国建立前平均年龄是46岁，毛泽东主席建立新中国，开始实行赤脚医生以后平均年龄由40多岁增加到60多岁，这是社会主义的一个成绩。关于内伤基础上的传染病的治疗是我们应该思考的问题，有糖尿病、高血压的病人多了，当有传染病来的时候，这些病人死亡率高，老年人死亡率高。前几天王辰教授在呼吸论坛大会讨论时说，目前因肺炎死亡的病人里都是老年人，70岁以上的，为什么？老年人慢性病占的比例大，所以内伤的问题不能不去考虑。当然李东垣在《内外伤辨惑论》里提到的甘温发热用补中益气汤、清暑益气汤，这些是在内伤基础上得了疫病、传染病、发热性疾病，跟没有内伤的治疗是截然不同的，李东垣还是给了我们很好的方子去思考，有时间去读一读《内外伤辨惑论》，读一读《脾胃论》，这里面有很多值得咱们去思考的问题。 三、表里传变论——湿浊所致温疫 温疫夹杂浊气的，既不寒也不温，既有寒又有温，夹杂湿浊者，吴又可在《温疫论》里谈得比较多。这些病一旦发生传变会很快，死亡也快，这里夹杂浊气，这些病在早期跟经典的温病伤寒不一样，有湿气浊气存在，所以吴又可给予达原饮，他最大的贡献就是一个达原饮，邪伏膜原的理论，不过治疗是截然不同的。邪气如果入里化热，伤正以后，治疗仍然逃不脱白虎汤、承气汤，那个时候阳明病就是温病，很多病的基础就是阳明病阶段。古人是这样说的，阳明病就是比较重的，把阳明病、气分把握好，病人死亡率就下降。现在著名中西医结合感染病大家——友谊医院的王宝恩教授，主要研究肝病、重症传染、重症感染性疾病三个大领域。他对于重症感染性疾病，抓住一个通腑泄热（治法），实际上就是抓住一个特点——阳明病，阳明病解决了，死亡率就下降。实际上对于感染性多器官功能衰竭，感染性病变的一点，就是抓住通腑即能降低死亡率，这是宝恩院长留下的经验，近几年我参与到他们的研究里面也证明了这个道理。有时候他们更多的是研究西医胃肠黏膜屏障，他们就是紧紧抓住一点——阳明病，这也是在咱们中医经典理论里面，现代这些疾病怎么去思考的问题。当然，对于《温疫论》用的就是表里传变，九种传变方法，这也是吴又可对中医学的贡献，他当时觉得六经辨证不行，别的方法也不成，他深入疫区观察、思考，形成了一个新的传变理论，给咱们提供了一个思路。对于新发传染病我们怎么去做，肯定要先思考怎么去辨证怎么去治，用什么理论去治，吴又可也是给咱们提出了新的思维方法。当然，温病最经典的理论还是卫气营血、三焦辨证。 四、卫气营血及三焦论——温邪所致温疫 温热邪气所致的温疫，一开始温热邪伤阴入营血，为什么现在营血少了，就是输液搞成的，过去三百年前谁给病人点滴呀，就是喝汤药喝水，病重水又喝不进去，很快阴液大伤，西医认为是脱水，然后进入DIC（即弥散性血管内凝血），凝血功能紊乱状态，就是卫气营血。实际上叶天士是发明这个理论的，他当时是真的都看到了，卫气营血分证都看到了。在六七十年代（上述情况）很多，但是现在咱们见的少了，就是因为来了传染病都打点滴，液体一进去就麻烦，对咱们疾病的传变产生影响。所以古人经典的理论一定要学，学透学好，但是一定要结合现在的一些情况、现在的医学发展、医疗状况，我们不能忽视，如果忽视，就会治疗产生偏颇。 从附子的应用及辛凉解表法看理论与临床实际相结合 当年有个记者问我一个问题，你对于李可用这么多附子怎么评价？我说很简单，李老先生是在特定的环境、特定的条件下形成的特定治疗，治好了一批人，也治死了一批人，活着的人不一定拿来说，死了的人我们不知道，那些病人在贫困偏僻的山区没什么治疗手段和方法，只有这种方法，救活一个成功一个。当今这个事情推广普及，我认为需要思考：扶阳派那么多附子（给病人吃）进去，到底起多大作用？现在西医使用西药你知道吗？包括李老没有经过一些场面，他也去过一些会诊，我也见过，那么大量的使用附子对于一些病人一定会出现问题，（对于）心衰西医已经用了很多手段，他（李可）用那么多附子行还是不行，怎么去调整呢？所以咱们对任何一个事物的认识，一定要想到当时的环境，他当时所接触的病人的群体，你才知道怎么用，才能正确分析如何使用，而不是拿来就用，他怎么用你就怎么用，结果很麻烦。一定要知道当时的环境，不要拿来就用，（否则）会出问题。一些非常好的传播途径，包括前几天我看的有本温病的书，赵老（赵绍琴）把卫气营血（体系）用于很多内科病治疗，有很多很好的方法。慢性肾炎用卫气营血（体系）治疗，也是外感病的治疗方法嘛。（温病）这个热入营血跟我们急性传染性疾病的热入营血不太一样，但是一定要将既定原理结合当时的环境和群体去用，卫气营血的辨证方法也要结合你的群体来治疗，否则使用就会出现一些问题。尤其（要说明的是，我个人认为）吴鞠通对于阳明病中焦病治疗绝对高于张仲景。张仲景（善用）大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤，其他的病张仲景可能没见过，他不一定会治。到了吴鞠通，他有宣白承气汤、增液承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等，这些（方剂）使整个阳明病的治疗更加丰富。王老（王宝恩教授）是西医出身，他当时用厚朴三物汤治愈好多病人，他觉得这个（方子）非常好，所以他用此方治疗很多病人。在阳明病的治疗里面，中医有很多方法值得咱们去思考。 辛凉（治法）是咱们温病大家非常大的发明，我认为没有辛凉解表剂，只有辛凉解表法，没有辛凉解表药。实际上辛凉解表是什么？清热解毒加上辛温解表，就是清热解毒药物合理的加上辛温解表药物，银翘散就是。咱们很多年轻医生看辛凉（治法）用辛温的药物，（颇多犹豫，索性）去掉吧，变成清热解毒的了。中药教材里面应该把辛凉解表药拿掉，我在想哪个药是辛凉解表药？解表药一定是辛温透达的。古人的本草里面就是解表药（的说法），没有辛温解表、辛凉解表，本草按照《本草纲目》是果实、矿石等分类，近代才用功能来分类。当然叶天士、吴鞠通的卫气营血、三焦辨证给我们提供的思路，就是温热病一定是这个思路，伤寒一定是《伤寒论》的六经辨证，如果夹杂内伤一定要考虑内伤原因，如果它是一个有浊气、传染很快的，一定考虑到热伏膜原。说白了热伏膜原还是与张仲景《伤寒论·少阳篇》有一定的关系，当然温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。叶天士是非常著名的伤寒大家，他认为营卫气血虽与伤寒同，治法大异也，这是病因不一样，治法就发生变化。实际上，那个年代对于病邪的性质不同，治法是不同的。 病因治疗与病机治疗 外感病，我至今有种感觉，除了从病因治疗，从病机治疗是更重要的。在H1N1的时候我们一个研究生，用一个方，麻黄汤，不管H1N1还是H3N2，既有发热不恶寒的，也有恶寒的，治100个，当时在东直门医院和中日友好医院联合试验。不管是哪个都用麻黄汤，实际上这100例，一部分是伤寒一部分是温病，退烧效果一样。我感觉如果是表证，银翘散是透的，麻黄汤也是透的，把邪透出去就行了，我们治疗肺部感染后出现哮喘的情况，实际就是透的，抓住病机、病位就够了。为什么西医一个感冒，一个白加黑都好使，它不管风寒风热都有效，为什么都有效？它不是重视病邪性质，而是只重视病邪的部位，都是透的，清解的药，加管黏膜的药、卡他的药。我们不管风寒风热越弄越复杂，不管是从张仲景的六经辨证，还是叶天士的卫气营血，在卫分重视的都是一个透邪外出的问题，有时中医总是自觉不自觉地将一个简单的问题复杂化，实际上是该复杂的复杂，该简单的一定要简单。吴鞠通谈到，太阴风温时初期用桂枝汤，对还是不对？经过这几年的观察我觉得肯定对，只要是初期用桂枝汤肯定对。它不是针对的邪气性质而是透邪外出，营卫调好了邪气出去了，就好了，汗一出，邪一退就好了。当邪气导致温病的特点是发热不恶寒而渴，用银翘散。现在吴鞠通也好，叶天士也好，对于仲景学说的继承，确实非常地道，对于经方的使用是非常精深的，这两个学科没什么可说的，高级的问题是在阳明期，阳明多气多血，热邪容易进入气血，寒邪直接入里化热容易伤阴。当今治疗下，西医的用药影响了疾病传变，输液、激素的使用，抗生素、营养支持的使用，都影响，把这些考虑进去，以后对于伤寒还是温病外感病的治疗都会有一个很好的认识，六经辨证还是卫气营血可以在一个平台上去做，可以拢到一块去治。 重症细菌感染早期治疗的注意事项 我这十几年治疗重症细菌感染，感觉在早期基本是两个问题，一个是在气分和少阳经，它俩裹到一块去治，再往下走，一个就是伤阴了，现在ICU我基本不让伤阴，不出现什么舌绛或者什么舌光无苔，这就是支持治疗起的作用，伤阳耗气出现厥脱休克这样的多，突然手脚凉了，整个循环出现问题，营血出了问题，阳气伤，气不摄了。我们ICU爱用人参，补气，回阳气增元阳，增加气化作用。因为有很多液体，气化把液体变成阴了，用好多液体以后水肿，为什么？气化不好了，我过去用过四皮饮、真武汤、疏凿饮子、麻黄汤等，太难治了，最后还是益气温阳，助气化能解决部分问题。但最重要的是若早期使用，它就不会出现，一定要在早期，把这个肿消下去。我经常去外院会诊时已经这个样子了，非常难治。西医对于这种情况有个治疗办法叫早期液体复苏，灌液体，掌握不住灌多了就出现问题了。我们曾经治过一个70多岁的老先生，中风后遗症的病人，糖尿病合并肺炎感染，休克。第1天液体进了10000多毫升，没事，非常好。第2天8000多，第3天7000多。随着感染控制以后，状态回来以后没有注意减量，到第4天还进了7000多，病人心衰了，虚脱了。因为前两天参附和生脉用的少了，中药里面光关注清热解毒，清热宣肺化痰，而没有助阳气。中西医分分工，输液作为中医里面的伤阴补阴疗法，抗生素是清热解毒的，液体一调整就纠正过来了。第二个有时候西医说液体补的很足，心衰了，谁让你补那么多了，补少了又出问题了，休克了，反反复复，病人死了。我用中药以后可以让西医液体补得少，而且充分发挥作用。过去我想吴鞠通若是见到有这些，他一定会用，现在有了，一定要为中医所用， 西医只要有效一定有中医的属性，怎么分析它？咱们得用中医的临床来分析。比如呼吸机是干吗的，我认为是温阳的救逆的，比独参汤、参附汤还好的，它达不到的是回阳救逆。后来我还发现如果病人痰热腑实ARDS（即急性呼吸窘迫综合征）的必须上呼吸机的，上了，能延长寿命，生存力大增；如果是邪热内闭的患者上了呼吸机反而会加重，上了呼吸机以后肚子越来越胀，肠鸣音越来越低。 中医有招没招？中医肯定有招啊，到肠梗阻中医也没招了，热实内结的早期上承气汤通腑泄热，让他跟呼吸机合拍，西医用镇静剂把病人镇静住，用肌松剂给病人松解，实际上这是泻阳气，没有阳气了，让人和呼吸机合拍了，恢复起来更麻烦。我在某医院看了一个病人，便秘，上呼吸机1个月，撤不下来，病人1个月高热神昏，我说补液补得不足，舌燥，脉细，再一个腑气内结伤阴，这个就是热入营血了，用犀角地黄汤加宣白承气汤，5付药。病人腑实状态加上神昏，安宫牛黄丸一天2丸，一共用了19丸，高热、神昏、腹胀都解除了。剩下的就是脱机的问题了。因为邪热内闭伤了脾胃，脾胃阳气不足了，升清降浊不行了，用补中益气汤，呼吸靠什么啊，靠中气，司呼吸以灌心脉，呼吸机补足氧气的。中气一来源于脾胃之气，一来源于自然之气，要想脱机，就得脾胃元气上来，氧气才能减少，就脱了。又用了3周，脱机，好了，ICU说这是我们必死的患者，活了，最后老太太走着回家的，出院了。这是中医西医谁治的?没有呼吸机人死了，有了呼吸机怎么办，若把呼吸机当做人参、附子来用的话，要防止机器的人参和附子的不良反应，最后还要按照中医的理论把呼吸机脱掉。ICU里面做了个项目，基于中西医理论脱机，东直门ICU比别的医院好的就是，第一基本没有呼吸机依赖的，东直门医院很少有上了呼吸机一两月脱不下来；第二个细菌出现耐药的较少，这类的治疗是中医的西医的？我想是中医的，用中医的指导思想去治的，我认为西医有效的治疗方法，一定有中医寒热温凉的属性，西医的东西咱吸收它，接纳它，一定要用中医的理论去指导，不要拒之门外，拿过来变成咱们的东西去用，拿过来就能提高中医的疗效，西医的大夫用呼吸机用西医的理论，我们也用，但要加上中医的属性。如果病人是阳脱的，该上呼吸机的时候上，上呼吸机后，加上点补中益气汤很快就脱掉了，有时候咱们要用中医的经典理论分析对待现在的仪器，包括用药的思维，分析它、思考它，然后拿来用。 有关中医的病名诊断 古人认识问题真是非常到位，我想是现在人太笨了，还是古人太聪明了，最大的问题是如何把古人的东西传承下去，继承的少了，就不知道是怎么用了。有的人一看是春温、暑温、秋燥，一诊断出这个了，中医水平就到了，就像咱们赵老（赵绍琴教授）、任老（任应秋教授）他们那一代人，他们按照中医的病名诊病。中医的病名不能丢，必须用。过去我不太理解，西医的病名很明确，为什么要用中医的？老先生们很多强调这些问题，经过这些年临床，我发现中医病名一个不能丢，而且要认真整理出来，到底是怎么回事，诊断标准是什么，咱们怎么去思考，一个都不能丢。中医病名丢了，就是名都没了，做什么去，我们要把传统的东西思考一下好好去做，对咱们有非常大的影响。 疫病危重症的认识 对于重症的治疗，吴鞠通当时谈的非常清楚，刘景源教授当时讲的H1N1重症流感引起的肺炎的症状描述几乎跟临床的症状是相似的。太阴经温病上逆咯血，只要一咯血，病人一下就加重了，几乎活不成。吴鞠通当时认为是死不治，没法治，当时用的是犀角地黄汤合银翘散治疗，但是仍然是死不治，吐粉红色血水的，现在怎么办？上呼吸机，先保命，先把生命支持住然后再治。它是个技术，你用它是西医的，你把它变成中医的方法就行了，把输液治疗也可以变成中医的治疗。有人说刘老师你强词夺理，我没有。因为我分析这个问题就是用中医的理论分析的、去用的，什么是中医？就是在中医理论指导下的一种临床实践活动。脱离了中医的理论就不是中医。什么是中药？也是在中医理论的指导下的药物，如果没有中医理论的指导都不是中药。三七皂苷谈的很多，它是什么？是西药，最多是植物药，现在谈的是它改善微循环啊，怎么没有寒热虚实啊，没有人去做。银杏叶是中药，提取的东西，是寒热还是补泻啊，归经属性是什么，什么改善血管功能，这是谁的道理啊？西医的道理！这些至少不是中药，最多算植物药。西医是吸取了中药的有效成分做成了西药，中医要用中医的理论把西医的治疗手段拿过来，中医缺技术，技术的东西少，不缺的是理论，西医不缺技术，缺的是理论，它的理论凌凌乱乱的，将来医学的发展一定是在中医理论的指导下的技术，形成的新的医学。这就是主席说的新医学。我感觉主席这人太厉害了，他不懂医学，但是他早就提到了新医学，中医西医拿到一块，其实就是中国医学嘛，也不是传统的中医，也不是传统的西医，把两个长处拿过来。工作上我讲不要排斥，古人有很多东西谈到的死不治的，现在有办法可以治，那么现在这些治疗办法如何让它发挥更大作用，改变上了呼吸机可以延长寿命但是不一定救命的弱点，要能把呼吸机拿下来，能走回去，那才是救命的，这就是中医的，有了技术，能保命，还能治好。 太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。其中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法。 吴鞠通在《温病条辨》11条这里面确实讲出了病毒性肺炎、重症肺炎的一些治疗特点，他肯定看到病人了，要不然写不出这些来。“面反黑”的这个“黑”，在1918年西班牙大流感时候，这个“面反黑”就有，病人都是面黑而死。病人面黑，就是DIC出血引起的问题，吴鞠通在那个年代依然观察出那种重症的治疗特点。所以对咱们来讲，中医治疗轻症的病人，传染病大多有效，对于重症的病人我认为过去都死了，也没治过。该上呼吸机没呼吸机，病人肯定死了，昏迷的病人也喝不进药。我觉得在明清治疗的这些患者，现在看都不算太重，因为他能喝药，能喝药都不算太重，重的都死掉了，所以中医没有治疗重症的经验。中医没经验，西医也没经验，西医的也死了，西医的ICU、CCU是干吗的，就是治疗这些病人的。对于这些病人的治疗呢，实际上是中西医同步治疗的。如何用咱们的理论，把很多技术吸纳过来为我们所用，丰富中医的一些治疗方法，将来发展出一个全新的中医辨证论治、病机传变的体系。当然现在我们可以借着西医的一些技术为我们所用，不要排斥，先拿过来救命，再考虑它的属性，命都保不住，考虑它属性干吗，所以这是中医用中医的技术要做的。 小结 对于温病的治疗和温病在整个当今医疗范围里面，我提出了伤寒偏寒邪的性质，以及李东垣有内伤的情况下怎么考虑，这块认识非常少，也不到位，也是当今需要咱们去思考的，基于内伤怎么认识传染病的传变，一个补中益气汤和清暑益气汤就解决问题了？还是什么样的方法去治，当然还有机遇。如果一个疫邪夹杂湿浊的情况下，我们就要考虑吴鞠通（吴又可）的治法。以温热邪为主的，我们就应该考虑叶天士的认识。同时一定要考虑当今的现状，我知道有些医生总是避而不谈现状，整个医疗的现状是什么样一定要分析，否则会有一定偏颇，对于任何一个新经验的吸收，一定分析它当时是怎么用的，是治疗什么病的，才能够拿过来为己所用。我在出门诊的时候跟学生们探讨一个问题，有了四君子、四物，为什么还有个八珍？怎么还有人参养荣？怎么还有归脾汤？它一定是针对某一个群体研制的一个特定的方子。我们认为我会了八珍汤，气血双补都会了。肯定不是。所以我们要研究方证对应，不如说方病研究，一个方一个病，不然不可能研制出来这么多方子。读方证书时候会有一个更深的体会，就是专病专方，一个方子的出现，在研制诊治的过程中一定有一个标准。在研制镇肝熄风汤和建瓴汤治疗眩晕的过程中，充分体现了当时治疗眩晕病的这两个方子是如何形成的，实际是对古人的理解，还是有很多需要做的，所以研究中医治疗疫病的一些经验，实际上对于当今一些传染病的治疗会有些更深的体会，要继承创新，实际上不是单创新，一定是先继承，没有继承根本创新不了，可能创了半天其实早就有人说过了。 应用疫病治疗体系治疗现代新发疫病 实际古人对于传染病、疫病治疗体系非常健全，我们完全可以拿着它来应对当今很多传染病。有人说我拿着疫病来应对当今的慢性病艾滋病，行不行？肯定不行，艾滋病是慢性传染性疾病，中医过去还真没有治疗这类传染病的经验，对于急性传染病，中医的经验非常丰富，而对于慢性传染性病程很长的疾病还真没有。对于这种病中医是否能治，还需要按照传染病的理论，像赵老治疗肾小球肾炎这种理论，把卫气营血理论拿过来治这样一个病，提供了很多思路，通过学习以后，我们可以知道对于流感的治疗也说明这个问题。当时在甲型H1N1传播期间，第一我们不知道这个病的传播特征是什么，第二不知道致病的邪气是什么。我们首先应该知道临床特征，从特征推断病邪的性质是什么，属于温病还是伤寒还是什么。中医的望闻问切不能丢，丢了中医特征就没了，所以一定要重视舌象脉象证候。我们当时问了很多病人有没有恶寒、身冷、身痛，似乎当时病人对于这个症状反应非常淡，感觉热，是怕热的，所以他不恶寒是怕热的，发热而渴不恶寒，这个特征非常明显，当甲流传染1年后，春夏秋冬的病例都有了，东南西北也都有了，包括冬天时候新疆下着雪，这种恶寒的特点也是非常不明显，这是温病，不能按照伤寒来治，合并病机就是温热毒邪，而不是寒邪。早期轻证的主要表现为咽痛、咽痒、轻度咳嗽，用银翘散、桑菊饮这个基本方法清利。重的高热、咳嗽、痰黏、口渴喜饮、目赤。白睛主肺，肺热。西医非常不注意这些，西医认为问怕冷不怕冷有什么用，中医是用这个用来鉴别是伤寒还是温病。 我们上学时候学，有一分恶寒必有一分表证，这句话容易误导。如果在伤寒里是有一分恶寒就有一分表证，但是在温病里恶寒不重或者没有恶寒，这句话对于温病的意义并不很大。“或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧，名曰伤寒”，这是伤寒的特征，所以只要有伤寒它在太阳经，只要有恶寒不解，它就是表证，在太阳经流连不解。所以张仲景反复谈到这个问题，桂枝汤、麻黄汤就是以表解为主，实际是关注病位的特点。温热在肺卫，紧急的进入肺，闭肺。实际轻的就是高热咳嗽，用辛凉重剂麻杏石甘汤；重的就是闭肺壅肺的表现为高热更重，这时要泻肺，就是麻杏石甘汤和柴胡剂。仍然是气分病变，虽然牵扯太阳和少阳，疏理少阳泻肺清气分。当然闭肺的病人是非常重了，一旦闭肺，这时能早上呼吸机就早上，不管有创无创，否则病人会很快加重，出现死亡，尤其在甲流时我们发现这个时间特点，伤寒一日、二日、三日，实际在甲流非常重视时间的， 也确实与时间有非常大的关系。张仲景、吴鞠通总提到第几天第几天的，病的时间不一样，变化也不一样，一般发病3天出现壅肺，5天出现闭肺、咯血、咳嗽特别剧烈，危重症时，如《温病条辨》第11条说的，出现血上逆了，咯粉红色泡沫痰了，这就是古人当时的死不治，当然现在可以用一些技术保住人命，但是否能救活还要看中西医的融合。泻肺时一定要用人参保护正气，一个是病邪的问题，第二个考虑西医的治疗对人体阳气的伤害。这个病都要用西药，都要输液，这时候人参也好，西洋参也好，生晒参也好，一定要加参，加参保护正气。如果出现脱证，一定要用人参了，人参、附子为主，这时候人参一定要大剂量，一定不是30g、40g就能解决问题的，最大用到250g一天，一斤人参才能起到回复阳气的作用。由于现代医学的出现，一定要贯穿六经辨证和融合卫气营血体系，对于重症治疗采取这样的方法，当今传染病流行的情况下，为中医提供个很好的机会。 新发疫病的中医疗效 这是让咱们中医做出该做的事，第一个就是让世人认可中医的疗效，对于流感的治疗，西医过去对中医没什么想法，能做什么？H1N1以后的2年中，西医觉得中医还是不错的，中医还是有效的，这与咱们的前期治疗和甲流流行期间，我们做的一个药物筛选和临床研究是分不开的。这是朝阳医院和东直门医院联合做的关于轻症的研究。当时对于流感是什么，大家都不知道，我们研究用的是汤剂，方子是我们出的，东直门医院熬的，是由学生送到病人手中看着他们喝的，就这么完成的研究，从头到尾用一个方子解决问题，为什么中医说辨证论治但一个方子就能解决？因为它是一个病毒，都是中青年人患病，病因不同，证候相同，治法相同，用药相同，对于传染病用一方治疗是可以的。疫病流行，无问老少，症状相似。1918年西班牙大流感，传到中国了，上海流行，当时传到上海青浦县，董建华董老的家乡，治疗用什么？吴鞠通的银翘散，当时的药店都准备了银翘散，一包一包的，谁来了给谁，所以那个时候对于上海的波及非常小。 中药治疗还是很有效的，研究对于流感的治疗，中医中药是有效的，但是需要从科学研究的角度拿出数据证明有效。目前中医缺乏这方面的研究，这个研究是咱们在治疗以前知道肯定能有效，治疗结果也确实是有效，至少有一点是跟西药的效果是一样的。文章发出去以后让西医的专家对中医有另一个看法，导致2011年卫生部编制中国流感指南时，也邀请中医去写了。周平安教授和我去了，中医就我们俩，其他人全是西医的。钟南山钟院士牵头，他说了几点：中药注射液可别写进去，确实存在一些问题，草药饮片可以，中成药也可以写写目前有效的，但是目前中成药也没有证明有效的文章，都认为肯定有效但是没有文章。中国的2011版流感病指南，这也是新中国成立以后咱们发布的第一个流感指南，而且中医直接写进去的。以前跟中医没关系，中医很少能写进去，这就是用中医的研究、能力、证据和实力来证明，中药在这个病的某个阶段是有效的，这对于中医自身理论的提高是很有帮助的。有时候咱们心里想着这个有效，但是实际是否有效，没有证据。为什么？咱们选的点不准确，要么咱们辨证论治开一大堆方子，要么就是疾病诊断不清楚，对于疾病的哪个阶段不清楚，两个都是未知，在一起进行研究，得出的结果也是未知。中医将来做什么样的研究，一定要知道诊断，治疗方法也是一定的。 我在学校这些年的认识，一直认为一个诊断很明确的病，它的治疗一定没有多大变化，除非诊断不明确。比如头痛，要是知道是血瘀头痛，治疗没什么变化，如果是肝阳头痛，也没有什么太大变化，但就是头痛，一定是有变化的，所以咱们的靶点一定要清楚，这样的研究才有效。我一直在想咱们的风温、春温、暑温，这些东西与当今流感的不同病毒之间是什么关系，它们之间是什么相关性，中医的温病里面有这么多治疗体系，这么多方药，一定是与病毒不一样有关。这几年我们做这个事，想梳理出来由CDC（中国疾病预防控制中心）在流感患者来了以后，来判断是什么病毒，我们来判断是中医的什么病，然后病因是什么，治疗方药是什么。我们做这个探讨，到最后H1N1是中医的什么，H3N2是中医的什么，H5N1、腺病毒、乙流感，还有其他的病毒感染都是什么。 很多内科杂病的疑难病很可能就是某个病毒感染，一个病毒感染导致的这些病的变化，从温病理论来探讨一定会对中医理论的提高有很大帮助。我刚大学毕业的时候，觉得温病没什么可用。银翘散20多年我都没用过，到2009年我才开始用。我以前从来不用，觉得它肯定不治病，不知道治什么病，似乎看不到适用人群。当时看过H1N1第一例病例以后，我知道这是银翘散证，是可以用银翘散的。这是对于病、方、证的理解不到位，看到这个病了也不认识。所以咱们还是要加深对于理论、诊断的认识，可能对于传染病的治疗有很多帮助。今天利用这么多时间我就是讲了一下我这些年，对于温病理论在传染病、重症的治疗中的经验，如果有什么不对的地方，希望大家提出批评，共同交流。 本文出处《温病纵横谈》（谷晓红主编，中国中医药出版社出版） 举报 |
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