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基于经筋理论探讨股骨头坏死的治疗思路 王均玉（中国中医科学院望，北京 １００１０２） 摘 要 基于古代及现代文献对经筋理论的论述，对股骨头坏死与经筋的关系进行探析。髋部足六经筋维持着 髋关节的正常生理功能，当髋部经筋发生病变，会在髋周软组织出现结筋病灶点，导致病变部位出现疼痛和功能受 限。结合现代医学及生物力学对股骨头坏死的认识，探析了基于经筋理论治疗股骨头坏死的机制和优势，认识到经筋理论指导下的股骨头坏死的治疗亦体现了中医学“整体观”和“筋骨并重”原则，对临床运用经筋理论指导治疗股骨头坏死具有重要意义。 关键词 经筋理论；股骨头坏死；结筋病灶点；筋骨并重；整体观 股骨头坏死是骨伤科常见的难治性髋部疾病，指由于多种因素破坏了股骨头的供血，进而导致股骨头缺血、变性、坏死，出现髋关节疼痛、功能障碍。作为骨伤科的常见病，无论是传统中医药的保守治疗，还是现代医学的各种保头手术，以及中西医结合治疗，都在改善股骨头骨质、延缓或控制股骨头塌陷方面取得了显著的临床疗效［１］。然而临床发现，诸多经治疗后虽然股骨头形态已经达到影像学稳定的患者，因髋关节周 围软组织的病变未能得到及时有效的治疗，疼痛和关节功能障碍持续存在，而难以恢复正常的生活和工作 状态［２］。近年来，越来越多的相关研究［３－５］明确了髋周软组织病变在股骨头坏死病变机制中的重要作用， 而中医学的“经筋”与髋周软组织病变有着密切的关 系，共同参与了股骨头坏死病理改变的全过程。本研 究从中医学“经筋理论”出发，结合现代医学和生物力 学对股骨头坏死髋周软组织病变，进行初步探析，以 期为股骨头坏死的治疗提供新的思路和依据。 １ 经筋理论的起源及与关节的关系 １．１ 经筋理论的起源 经筋理论起源于“点”，其发生 发展源于古代医家对人体疼痛“点”的规律性总结。古 人注意到过度劳作会出现外周筋肉的疼痛，且多体现 在疼痛“点”上，古人注意、总结并设法解释的最初缘 由，也是古医家最早、最直观、最深刻的认识。对这些疼痛点或刺或灸或熨或引，逐渐形成医学治痛经验并 传承［６］。经过长期的不断观察和积累，古医家发现了疼痛分布从点到短线，再到长线的规律，并对长线分布规律进行了系统的总结和命名，奠定了经筋理论形成的基础。由此可见，经筋理论起源于古代医家对人体 外周筋肉“疼痛性”疾病的治疗，亦说明经筋理论可用 于指导临床对股骨头坏死髋周软组织“疼痛”的治疗。 １．２ 经筋与关节的关系 “经筋”的名称最早见于《灵 枢·经筋》，其阐述了人体十二经筋的循行和分布规 律、各经筋病症的特点以及治法，并指出十二经筋是人体十二经脉之气结聚散络于筋肉、骨骼以及关节的完 整结构，是从属于人体十二经脉的筋肉系统。《说文解 字》阐释“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”此处“筋”是肌肉、韧带等软组织的总称，“骨”指骨骼和关 节。骨筋相连、筋骨相络，筋骨平衡则机体的正常功能才得以发挥。《灵枢·经脉》言“骨为干，筋为刚”，认为经筋是维持关节正常运动功能的基础，是人体生物力 学的传导通路、运动系统的重要组成部分，时刻维持着 力在关节传输中的平衡状态，是中医学认为经筋的主 要作用［７］。《素问·痿论》曰：“主束骨而利机关”。因 此，经筋与人体关节的运动功能密不可分，随着股骨头坏死病情的发展，髋周经筋病变导致其“束骨”与“利机 关”的作用失常，进而影响髋关节的运动功能，出现髋 关节功能障碍、活动受限。这一认识确定了髋周病变 的经筋为股骨头坏死保髋治疗的对象之一，对指导临 床如何改善股骨头坏死患者髋关节的功能具有重要 意义。 ２ 足六经筋与髋关节的生理病理关系 十二经筋是十二经脉之气濡养骨节筋肉之体系。足六经筋分别从内、外、前、后分布在“髀枢”之周，构成 了“机关之室”。髋关节为筋肉结聚最为丰富的关节， 其周围由大量的肌肉、肌腱、韧带、筋膜组成，而这些组 织结构均属于中医学“经筋”的范畴。经筋理论认为， 足六经筋皆起之于足，足三阴经从足走腹，足三阳经从 足走面，其走行均经过“髀枢”，而终于头身。足三阴、足少阳、足阳明、足太阳经筋分别循行于髋关节的内 侧、外侧、前侧、后侧。根据髋关节解剖结构及经筋循 行的关系，腹股沟处为足厥阴肝经，足太阴脾经，足阳明胃经筋的循行部位；股直肌、股外侧肌、缝匠肌为足 阳明胃经筋的循行部位；阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌、髂胫束、髂嵴上筋膜、梨状肌为足少阳胆经循行部位；臀上皮神经区、臀大肌、梨状肌、臀中肌、股二头肌为足 太阳膀胱经循行部位；长收肌、大收肌为足厥阴肝经及足太阴脾经循行部位。循行经过髋周的足六经筋“结 聚”于髋关节，共同维持着髋关节正常的生理功能。足六经筋在髋部的病变主要体现在两个层面：经 筋自身病变、经筋与骨关系失衡。第一个层面是经筋 自身的病变，体现在经筋“以柔为顺”的生理特点与经 筋在髋周病变产生的病理产物之间的力学平衡失调 上。《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋 弛纵不收……阳急则反折，阴急则俯不伸”，在外感、内伤等因素的作用下，经筋自身发生病变，致使经筋的生 物力学特性发生相应的改变。第二个层面是经筋与骨 的关系，如《内经》记载“诸筋者，皆属于节”，经筋结聚 于髋关节周围，骨组织的营养依赖经脉运行之气血，经 筋生理功能正常与否直接影响着髋周经脉气血运行， 进而影响骨组织的营养代谢。所以，足六经筋包绕髋部，与髋关节的运动功能密 不可分，其循行过程中产生的病理改变与髋部的病痛 尤为密切，属于中医学“经筋病”的范畴。这一认识更可以说明股骨头坏死髋周经筋病变是导致患者出现髋 关节疼痛、功能障碍的重要因素，也进一步确定髋周经 筋是股骨头坏死保髋治疗的重要对象，明确了经筋理论是股骨头坏死治疗的指导思想和理论依据。 ３ 股骨头坏死“骨损而伤筋”的病理机制 股骨头坏死的基本定义是指由于各种因素导致股骨头内发生缺血，致使骨细胞、骨髓造血细胞、脂肪细胞等组织发生坏死的病理过程［８］。仅从其定义看，股骨头坏死的病位在“股骨头”。然而，基于足六经筋与 髋关节的生理病理关系，股骨头内骨组织发生坏死的同时，在多种因素的共同作用下，髋关节周围的经筋亦 出现病变。髋周经筋病变的两种主要表现形式为“筋 急”和“筋纵”［９］。 ３．１ 股骨头坏死“筋急”的产生机制 股骨头坏死的 早期或中期，髋关节的病变过程涉及气滞血瘀、痰瘀阻 络和经脉痹阻［１０］，髋关节局部气血经脉不通、痰瘀互 结，在多种致病因素的作用下，髋关节周围组织出现肌 筋膜炎症，关节囊挛缩，髋周肌肉紧张，韧带肌腱挛缩、 粘连、起止点炎症，关节内压力增高等病变，导致髋关 节周围足六经筋所过之处筋肉的牵掣、痉挛、拘急、转 筋、疼痛、强直等症状，即所谓“筋急”［３－５］。由此导致髋 关节的疼痛和功能受限，“筋急”引起的疼痛多表现为胀痛、刺痛、酸痛、重痛等特点。 ３．２ 股骨头坏死“筋纵”的产生机制 在股骨头坏死的中后期或后期，一方面，因股骨头坏死其病程漫长， 结筋病灶点紧张挛缩的软组织对血管、神经产生卡压， 使经筋无法发挥濡养骨节筋肉的功能，日久导致髋关 节周围组织的血液、能量、氧、营养物质难以在损害部位实行物质代谢及转化，因此组织的新陈代谢处于停 滞状态，气血不畅、经脉失养、筋肉痿软。另一方面，患 者由于髋关节长期疼痛，而不得不减少活动、扶拐、坐轮椅、甚至长期卧床。《素问·宣明五气》曰：“久坐伤 肉、久卧伤气”，导致髋部肌肉的废用性萎缩，肌力下 降，关节稳定性变差，柔韧性不足，患者平衡性变差，出 现运动和感觉障碍。这两方面共同导致了髋关节周围经筋所过之处肢体的弛缓、痿软无力、肢体偏废不用、麻木等诸多不适症状，即所谓“筋纵”。总之，无论是“筋纵”还是“筋急”，都是股骨头坏死出现“骨损而伤筋”的两种表现形式，导致髋关节呈现 “筋骨失衡”的病理状态，使髋部疼痛与功能障碍症状进一步加重。“骨损而伤筋”是股骨头坏死出现疼痛及功能受限的关键环节。因此，股骨头坏死的治疗，应当 从“整体观”出发，重视“筋骨并重”原则，在“保头”的基础上，更应着眼于“保髋”，针对髋关节周围病变的经筋进行治疗。 ４ 股骨头坏死髋部“筋骨失衡”的治疗思路 股骨头坏死病程漫长，病情呈渐进性、反复性发 展，股骨头内的骨组织病变与髋周软组织病变同时存 在。基于股骨头坏死“骨损而伤筋”的病理机制，其治疗应当针对“结筋病灶点”，以“解结”法消除髋周足六 经筋的“筋急”和“筋纵”，以恢复经筋的正常生理功能为治疗目的。 ４．１ 以“循筋触诊”为确定经筋病位的方法 中医强 调“治病必求于本”。《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实 下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上”。此处的 “横络”就是引起气血痹阻的器质性病变［１１］，导致髋关 节周围结筋点逐渐形成黏连、结节、条索等病理性痛性 病灶，而这些部位也是股骨头坏死临床最容易出现触 诊疼痛的位置，即“结筋病灶点”［６］。因此，经筋理论在股骨头坏死的治疗中采取了触诊的方法，循足六经筋依次按压触摸以确定髋周的痛性“结筋病灶点”。基于“横络”理论的经筋疗法，其辨证与施治均重视触诊的作用，强调“查筋依结”来作为诊断方法［１２］，并以“结筋 病灶点”为施行治疗的对象，故确定“结筋病灶点”对于髋周经筋病的治疗具有至关重要的意义。可以说对髋 关节周围足六经筋的循经触诊，不但是诊断病性、确定病位的重要手段，也是明确疾病治疗操作部位的方法。 ４.２ 以“从筋论治”为治疗原则 髋关节是人体筋肉 系统结聚最丰富和集中的部位，经筋疗法主要治疗疾 病的病位也多出现在软组织关系复杂的部位［１３］。足 六经筋循行于髋关节周围，共同维持着髋关节正常的运动功能。股骨头坏死除股骨头内骨组织的病变外， 髋关节周围组织极易形成具有痛性特点的“结筋病灶点”，出现髋周筋肉的痉挛、牵掣、拘急、转筋、疼痛、僵 硬、强直，以及筋肉的弛缓、痿软无力、肢体偏废、麻木不用等［１４］，张景岳在《类经》中指出“以痛为腧，即其痛处是也”，《内经》亦强调“病在筋调之筋”“在筋守筋”，成为治疗经筋病变最基本的指导原则。因此，股骨头坏死髋周病变的经筋是股骨头坏死保髋治疗的重要对 象，基于经筋理论的股骨头坏死保髋治疗依照“从筋论治”的原则，重视对髋周病变经筋的治疗。 ４.３ 以“筋骨平衡”为治疗目的 髋关节是下肢最大 的负重的关节，关节周围有大量的肌肉、肌腱、韧带等软组织共同维持其稳定性。筋骨平衡是髋关节动静力 学平衡的基础，生物力学平衡得以实现的条件。髋关节的稳定性由内源性静力平衡系统与外源性动力平衡 系统共同维持，两者互相协调，互根互用。内源性静力 平衡系统包括髋臼、股骨头等骨结构，而外源性动力平 衡系统则是由髋关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织结构共同构成。《素问·生气通天论》云：“骨正筋柔，气 血以流”“筋”与“骨”是一个动态与静态平衡的整体，两 者在正常状态下处在“骨正筋柔”和“筋柔骨正”的平衡 状态，髋关节的稳定和正常的运动功能才得以实现。股骨头坏死在经有效的“保头”治疗过程中，内源性静 力平衡得以逐渐实现，此时针对髋周软组织，以实现外 源性动力平衡为目的的治疗显得尤为重要，经筋疗法 通过对病变经筋的治疗，最终达到“筋骨平衡”的治疗目的。 ４．４ 以“解结”为治疗方法 股骨头坏死髋关节周围足六经筋出现“横络”卡压，形成结筋病灶点，使髋周经 脉不能正常运行气血。结筋病灶点内紧张、粘连、挛缩的软组织对血管和神经的卡压导致髋关节出现运动和 感觉障碍，形成肢体的拘挛、疼痛，或者痿软无力、麻木不用等种种不适症状［１５］。《灵枢·刺节真邪》针对此 “深邪远痹”的治疗，提出了“破而散之”“视而泻之”治 法，也就是说针对髋关节周围形成的结筋病灶点，要以“通”为主要目的，采用“解结”的方法进行治疗。“解结 法”是针灸理论体系中的重要治则之一，其治疗目的是松解结筋病灶点挛缩、粘连的病变组织，解除病变经筋 上的条索、结络形成的压迫［１６］。故治疗时取足六经筋在髋周出现的结筋病灶点，采用“解结”之法挑拨“横络”，解除卡压，而后经脉通调，气血得行，疼痛 可 宁［１７］，为股骨头坏死筋骨平衡的恢复创造条件。“解结”法是股骨头坏死髋周经筋病变的基本治法。传统的“解结”法包括中医学之经筋针刺、经筋灸法、经筋推拿、经筋点按、经筋刮痧、刺络疗法等。经筋针刺有别于普通针刺经穴“气至病所”的治疗目的，经筋针刺的治疗更侧重于“针至病所”，采用“解结”法直接对结筋病灶点进行松解。经筋针刺法具有舒筋通络，活血行气止痛，调节脏腑之功能［１８］。经筋推拿、经筋点按、经筋刮痧法亦直接作用于经筋病灶，具有直指 病灶，针对性强的特点［１９－２１］。 “刺络疗法”治疗经筋病［２２的现代医学研究为经筋病的治疗亦注入了新的思路，该法疏经通络、祛瘀生新、调和营卫、振 奋阳气等。近年来，在传统经筋针刺的基础上，“解结”法得以不断拓展。诸多医家探讨并运用了毫火针、温筋针等 针对经筋病的治疗方法，其将针刺与艾灸结合，具有针与灸的双重作用，可起到“以火之力，焠通经络”、“以热引热、透热外出”的效果，临床疗效显著［２３－２４］。乐梦巧 等［２５］对采用“长针排刺”法治疗骨关节病，其疗效明显 优于传统针刺取穴法。严冬冬等［２６］采用“经筋刺血疗 法”治疗气滞血瘀型关节疾病，发现其具有放血逐瘀、针刺疏通、松解粘连等功效，疗效明显优于普通针刺疗法。王林等［２７］采用“长圆针解结法”循经筋治疗筋性疼痛，取得了较好的“解结治痛”的效果。随着现代医学的发展，出现了既体现中医针灸特色，又结合现代人体解剖学理论，同时吸收现代医学中手术作用的针刀疗法。因其同时具有“针”和“刀”的双 重特性，可以对股骨头坏死髋周的结筋病灶点施以切 割、刮磨、剥离等操作，将病灶处的粘连、结节、瘢痕等 病理组织进行直接松解，缓解软组织过高的张力［２８－３０］， 从而破坏髋关节局部的病理构架，恢复关节内外的静 态与动态力学平衡。同时解除粘连对髋部血管、感觉 神经的牵连及压迫，改善髋部血液循环，促进受压神经 兴奋性的恢复，以达到“解结”的目的［３１－３２］。总之，经筋病的治疗方法呈多元化发展趋势，无论 是对传统医学解结法的继承，还是现代医学对解结法 的开拓，都直接推动了经筋理论在股骨头坏死保髋治 疗中的运用，为消除髋周足六经筋的“筋急”和“筋纵”、恢复髋关节的“筋骨平衡”提供了诸多可选择的治疗方法。“筋骨并重”的理念，使中医学对疾病的认识更加 全面［３３－３４］，丰富股骨头坏死的保髋治疗思路。 ５ 小 结 经筋理论作为中医经典理论体系的重要组成部 分，以筋论治，辨经施治，对进一步认识股骨头坏死“骨 损而伤筋”的病变机制意义重大。基于经筋理论治疗股骨头坏死，结合了现代医学的解剖学和病理生理学知识，从“整体观”出发，以“筋骨并重，筋骨同治”为基 本治疗原则，以恢复“筋骨平衡”为治疗目的，开拓了股骨头坏死保髋治疗的新思路。基于此，临床应重视经筋理论对股骨头坏死治疗的指导作用，并将其运用于临床，发挥其潜在的治疗优势。 南京春华秋实中医药研究院供稿 |
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