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一，哲学上的思考 1，衰老是自然规律 生命老化就是身体器官走向衰竭的故事。 随着年龄渐长，人体内最坚硬的牙釉质也会磨损。由于咀嚼能力弱化，人们转而吃柔软的食物，而这类食物一般富含碳水化合物，更容易腐蚀牙齿。 血管、关节、心脏瓣膜甚至肺，开始变得坚硬。为了使同样数量的血液流经变窄、变硬的血管，心脏只得产生更大的压力。所以，一多半的人到了65岁时就得了高血压。从30岁开始，心脏的泵血峰值稳步下降。人们跑步的长度和速度都赶不上过去，爬一段楼梯而不喘粗气也成为往事。40岁左右，肌肉的质量和力量开始减弱。手的灵活性下降，已难以准确触及手机上较小的按钮。 大脑的能力早在40岁之前就开始降低，所以数学家和物理学家通常在年轻时取得最大的成就。到了85岁，记忆力和判断力受到严重损伤，40%的人都患有老年痴呆症。 头发变白是因为色素细胞及作为替代的干细胞的枯竭。到50岁的时候，一般人会有约一半的头发变白。 清洁废物的机制慢慢失效，皮肤也就出现了老人斑。汗腺逐渐失灵，中风和中暑发生概率增大。 许多人往往从40岁开始就有老花眼。晶体还在逐渐发黄，即便没有白内障，一个60岁健康人的视网膜接收到的光线也只是一个20岁年轻人的1/3。 这一切的衰老都是正常现象。通过调整饮食和运动等方法，可以延缓这一过程，但是无法终止。 大多数人在经历了漫长的医疗斗争后，最终死于无可阻止的晚期癌症、老年痴呆症、帕金森综合征、慢性器官衰竭。现在，死亡都是确定的，只是死亡的时间并不确定。 2，万能的医生 与历史上任何时代的人相比，现在的我们活得更长、生命质量更好。但是，科学进步已经使医学在干预生命进程中的衰老和死亡。 1945年之前，大多数死亡发生在家里。到20世纪80年代，这个比例降至17%。目前，在美国及其他工业化国家，对高龄老人和垂死者的照顾已经转由医院和疗养院来负责。 于是，医院成为起死回生的地方。好像死亡都不应该发生，都是一种意外。 其实，患者死亡并不代表医生的失败。死亡是极正常不过的现象，也符合事物的自然规律。 医学的存在是为了抗击死亡和疾病，但死亡注定是最后的赢家。 （书中写到这样一段与疾病战斗的规律：其他人离开房间后，里奇跪在萨拉旁边，哭着对她耳语道：“可以放手的，你不用再战斗了，我很快就会同你再见的。”） 3，寿命的增加 在10万年的历史中，人类在大多数时候的寿命都不到30岁。现在，世界上多数地方人们的平均寿命已经超过了80岁。 事实证明，遗传对于长寿的影响小得惊人，是医学的进步在延长了我们的寿命。在人类历史的大多数时候，社会人口构成呈金字塔形：小孩子占比最大，年龄越大的群体占比越小。1950年，美国人口中，5岁以下的儿童占11%，45~49岁的成人占6%，80岁以上的人占1%。今天，50岁的人和5岁的人数量相同。未来30年，80岁以上的人和5岁的人一样多。整个工业化世界都会出现同样的人口结构。（即工业化之后，必然是老龄化。） 各个国家都还没有着手处理这种新的人口构成状况。在65岁的人只占人口一小部分的时候，65岁退休是合理的。但是，当这部分人群接近20%时，加上少子化和养老储蓄的不足，这样做就越来越不可行。 老龄化下，养老也成为必须重视的问题。因为老年人容易被骗，也需要看护。如果不入住疗养院，家中的女儿可对父母提供至关重要的帮助。但是，子女一面要照顾老人，一面还必须挣钱养家，难以兼顾，就很容易引发各方的矛盾和痛苦。 4，生活的意义 当我们年老体弱、不能照顾自己的时候，生活的意义又是什么？ 研究发现，年龄大了以后，人们交往的人减少，交往对象主要是家人和老朋友。他们把注意力放在存在上，而不是放在做事上；关注当下，而不是未来。 依据马斯洛的需求层次理论，缩小生活范围与追求最大限度的自我实现是背道而驰的。那么，随着年龄的增长，人们的快乐程度会降低。但是，卡斯滕森的研究发现，结果刚好相反。随着年岁增长，人们的快乐程度提高了，他们比年轻时更少焦虑、压抑和愤怒。 1908年，哈佛大学哲学家约西亚·罗伊斯（Josiah Royce）写了题为《忠诚的哲学》（The Philosophy of Loyalty）一书。他认为生命的价值在于追求超出自身的目标，比如家庭、国家、原则，或者一项建筑工程、照顾一个宠物等等。 要想让死亡变得有意义，就应把自己视为某种更大事物的一部分，如家庭、社区、社会。这也符合马斯洛提出的人类需求层次中的自我实现，即人们有一种发现和帮助他人实现超越的愿望。 的确，有时候生命终点的痛苦难以避免、也难以忍受，帮助人们结束痛苦可能是必要的。 即便医学界强烈抗议“辅助自杀”（assisted suicide）这种做法，但我们仍然允许人们绝食、绝水或者停止用药和治疗，加快其死亡，这说明我们显然已经部分承认了这种权利。作者不那么担心对这些权力的滥用，而更担心对它们的依赖。 辅助生活比辅助死亡艰难得多，但是，它的可能性也好得多。善终不是好死，而是好好活到终点。 二，现代医学的不足 在生命接近终点时，人们希望按照自己的意愿结束自己的故事。而现代医学一而再地给他们造成深刻的伤害，并对此毫无觉察。 1，缺乏应对老年疾病的意识 虽然老年人口迅速增加，美国合格的老年病医生数量却在下降。很多医生不愿意照料老年人，而且相比而言，干这一行的收入也最低。 2，忽视老人的需求 高龄老人最害怕的并不是死亡，而是丧失听力、记忆力，失去最好的朋友和固有的生活方式。 医学院的学生学习到了许多技术，关注的是如何让病人活的长久，却忽视了在社会、心理、文化方面的修养。 三，养老的实践 1，独立生活 评估一个人的身体健康标准，包括以下两种能力： 基本的生活自理能力：自行如厕、进食、穿衣、洗浴、整容、下床、离开座椅、行走，即所谓“八大日常生活活动”。 独自生活的能力：自行购物、做饭、清理房间、洗衣服、服药、打电话、独自旅行、处理财务，即所谓“八大日常生活独立活动”。 凭着运气和严格的自我控制，人们可以在很长一段时间内掌控自己的生活。但是，最终大多数人无法独立生活。我们总是不愿意思考这种可能性，也没有为之做好准备。 2，历史变迁 过去，老年人常常作为传统、知识和历史的维护者，维持着一家之长的地位和权威。如今由于互联网的发达，老年人不再独占对知识和智慧的掌握，也没有对新技术的优势。因此，他们的地位动摇了，崇老文化也随之瓦解。 在工业化时代，子女离家去外地找寻机会，老年人大多没有经济上的困难。工资上涨和退休金制度使得越来越多的老人无须一直劳作到死，可以退而休养。老年人在经济上独立，就会选择社会学家所谓的“有距离的亲密”，更倾向于独居。 3，养老机构 在美国，有各种各具特色的养老机构，提供个性化、人性化的服务。既有昂贵的“退休社区”（retirement community），也有庇护老年穷人的救济院，主力仍是可提供安全、保健等全面服务的疗养院。但老人失去了隐私和控制力，感觉住在里面像是个犯人。 50多年前，社会学家欧文·戈夫曼（Erving Goffman）在他的著作《收容所》（Asylums）里写到了监狱和疗养院之间的相同之处： 首先，生活在同一个地方，被同一个权威领导； 其次，成员的日常活动是和一大群人一起完成； 再次，日常安排紧密，必须遵循各种强制下的规定； 最后，各种强加的活动被整合为一套官方的计划。 许多老年人奋起反抗，拒绝规定的活动或拒绝吃药。在一些恐怖的地方，争夺控制权的战斗会升级，直到老人被捆起来，或者使用精神药物进行化学抑制。几乎没有一所疗养院的工作人员会去了解老人的需求，更遑论改善他们的生活环境。 为了解决疗养院的三大瘟疫：厌倦感、孤独感和无助感，有的疗养院在每个房间里摆放植物，开辟菜园和花园，并引入了动物。统计结果显示，这个疗养院居民的处方数量下降了一半，镇痛药的下降尤其明显，死亡率也明显下降了。研究显示，被鼓励承担更多责任的人，即便只是负责照顾一株植物这么小的事，会更活跃，思维更敏捷，也活得更长久。 在有的疗养院，还引进了不抢救条款。如果居民同意此条款，在心跳或者呼吸终止时，工作人员不会尝试抢救。没有胸外按压，电击，或者从喉咙插入呼吸管，他们会让老人走。 辅助生活被视为可以完全取代疗养院的地方，更像是一个家，老人在此拥有完全的隐私和自我控制权。研究结果显示，住户事实上并没有以健康换取自由，他们的生活满意度提高了，同时，健康程度也得到保持。 4，标准医疗和善终护理 标准医疗和善终护理的区别并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同。 普通医疗的目标是延长生命。为了有机会获得未来时间，现在就要通过手术、化疗、监护室等措施，牺牲生存质量。而善终服务是让护士、医生、牧师以及社工帮助绝症患者享受当下的生活，而不是关注生命的长短。 对于临终病人，尽全力救治也许不是最正确的做法。这是一个现代社会才有的悲剧，并且已经重演了千百万次了。 琼瑶预约自己的美好告别 善终服务就是姑息治疗，就是通过给予相应的照料帮助病人处理这些困难，包括保险、医疗方案、健康助理、心理服务、放弃急救、殡仪馆等细则。 病人放弃了医院治疗，又使用大剂量的麻醉药镇痛，善终治疗理论上会加快病人死亡的速度。但是多项研究发现，这些病人的寿命没有受到影响。对于有些病人，善终服务似乎还延长了存活时间。其中的教训几乎具有禅意：只有不去努力活得更长，才能够活得更长。 在与病人沟通善终服务时，要耐心地帮助人们应对死亡、痛苦、爱人、资金的各种焦虑。接受人必然死亡的规律、清楚了解医学的局限性和可能性，这是一个过程，而不是一种顿悟。 |
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