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患者男性，77岁。主因上腹部绞痛、呕吐以及便秘和停止排气7天就诊。患者既往无重大疾病史和任何胆道症状。 患者入院时血流动力学稳定，无发热。腹部触诊柔软。血常规检查未见明显异常。初步腹部CT检查显示距十二指肠空肠角1.3m处存在一胆结石（直径约为2-2.5cm）阻塞肠腔伴小肠梗阻，胆囊十二指肠瘘。胆囊塌陷，胆囊壁增厚，腔内可见空气（图1和2）。 图1 显示胆结石阻塞肠腔 图2 A红色箭头显示胆囊十二指肠瘘，橘色箭头示胆管积气；B绿色箭头示胆囊塌陷，壁增厚和腔内气体 结合上述影像学检查结果和患者的临床症状，考虑到胆石性肠梗阻无法自行排出，隧决定进行急诊剖腹手术治疗。术中发现两颗较大的胆结石阻塞肠腔，导致小肠梗阻，位于十二指肠空肠角1.3m处，肠管健康，无缺血迹象。隧行肠切开取石术，患者术后恢复正常。 胆石性肠梗阻是一种罕见的疾病，据报道在0.3%-0.5%的胆石症患者中发生，多见于老年人群。该病最常见的原因是胆道和胃肠道之间的异常瘘管，其中胆囊十二指肠内瘘是胆囊结石进入肠道的最主要途径。落入肠道的胆石可随粪便排出或经口吐出, 部分体积较大的结石, 以及原来体积较小, 进入肠道后由于肠管的痉挛、狭窄、炎症、动力障碍、新生物及肠内容物黏附而使体积变大的结石，则容易嵌顿于肠腔某处而最终导致肠梗阻。一般认为，结石直径超过2.5cm时可阻塞肠腔，肠内结石的数量可为单个也可为多个。 胆石性肠梗阻具有机械性肠梗阻的一般特点，患者临床表现包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，具体表现则取决于结石的大小和数量、肠管的病变程度、梗阻水平的高低以及胆道疾病的状态。患者的肠梗阻可能由于嵌塞的自发缓解或胆结石通过胃肠道呈间歇性，一旦结石完全嵌顿，则表现为典型的肠梗阻征象。 腹部CT检查是诊断胆石性肠梗阻的最佳方法，其检查结果包括小肠梗阻、异位胆囊结石、胆道积气、胆囊异常以及受影响肠道的活力。Rigler三联征包括胆道积气，肠管扩张并见气液平面，异位结石影是胆石性肠梗阻的典型特征。CT不但有助于胆石性肠梗阻的诊断, 还能辨别胆道病变和胆肠瘘部位以及腹腔内情况，已成为临床诊断胆石性肠梗阻的金标准。 胆石性肠梗阻的治疗目的是解除梗阻，而梗阻的核心是清除胆结石。治疗原则是在纠正水电解质失衡和防治并发症的基础上, 行肠道取石或排石、瘘道修补以及胆道原发病根除。 临床主要有3种治疗方法：单独肠切开取石术、肠切开取石术联合胆囊切除和瘘管闭合术（一期手术）以及肠切开取石术后延期胆囊切除术（二期手术）。可选择传统开腹手术和腹腔镜手术。需要强调的是，无论采用哪种方案，必须重视全面探查，防治遗漏多发胆石和多处病灶；如遇小胆石可推挤过狭窄部位经由肛门排出，但切忌硬性挤压， 避免损伤肠管。 胆石性肠梗阻的保守治疗只适于少数患者，必须强调在保守治疗过程中要重视病情监测，如症状加重需及时调整治疗方案。如患者症状不重，经胃肠减压、维持水电解质平衡及吞服油剂等处理后，较小结石可自行排出。 胆石性肠梗阻是一种罕见的肠梗阻原因，腹部CT检查为首选检查方法。主要治疗方法为手术治疗，手术方案的选择主要取决于患者术前状态、术中发现以及外科医生的技能。临床医生应充分认识到胆石性肠梗阻的特殊性和复杂性, 并在遵从基本原则的基础上进行合理化个案化诊疗, 以改善患者预后。 参考资料： 1.Bouziane M, Bouknani N,et al.Gallstone ileus: An unusual cause of intestinal obstruction. Radiol Case Rep. 2021;17(1):129-132. 2.孙宏伟,闫洪锋,孙培鸣,崔彦.提高对胆石性肠梗阻的认识[J].世界华人消化杂志,2020,28(20):1004-1008. |
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