罕见病例分享——胆石性肠梗阻

kadiwinyang 2022-01-26

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1.病例摘要：患者男性，76岁，急性病程，因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便4天”于2020年12月26日入院。患者自诉于入院前4天无明显诱因出现腹痛，疼痛位于上腹部，呈阵发性绞痛，伴腹胀，伴肛门停止排气、排便，伴恶心，无呕吐，无发热，无脓血便。

术前诊断:1.肠梗阻；2.胃潴留；3.房颤。

站立位腹部X片：膈下未见游离气体。中上腹部见多个气液平，小肠管腔扩张明显，结肠内较多气体。脏器轮廓正常。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石。

腹部磁共振平扫如下图：

图1，腹部T2WI冠状位

图2，腹部T2WI冠状位

图3，腹部T2WI冠状位

图1~3腹部T2WI冠状位：腹腔内小肠肠管扩张，液体积聚，胆囊萎缩，其内未见胆汁，萎缩的胆囊壁破损，并与胃窦形成内瘘。

图4，腹部轴位T2WI

图5，腹部轴位T2WI

图4、图5为轴位T2WI，见小肠肠管扩张，扩张的小肠肠管内见多个“气—液平面”，并见萎缩的胆囊与胃窦部形成内瘘。

图6，盆腔T2WI轴位

图7，盆腔T1WI轴位

图8，盆腔T2WI脂肪抑制轴位

图6~8为盆腔同层面T1WI、T2WI、T2WI FS，于扩张的回肠肠腔内可见一枚胆结石嵌顿，并导致其上段肠管梗阻。

经过仔细阅片，并追问病史，患者有胆结石病史，MR诊断为:1、萎缩性胆囊炎；并胆囊穿孔与胃窦部内瘘。2、掉落的胆结石嵌顿于回肠管腔内，致其上段肠梗阻。

2 . 术中所见：

手术经过：取右侧中上腹部经腹直肌探查切口长约13厘米。探查腹腔见：腹腔内可见淡黄色腹水，吸引器吸引出约50ml。继续探查腹腔内空肠及部分回肠扩张，距回盲部15cm的肠管内可触及大小约4*3cm异物，充满肠腔，质硬，边界清楚。空肠行浆肌层荷包缝合，中央开减压，吸引器吸出大量气体及黄色稀便，小肠张力减轻，自减压口内取出异物，约4*3cm椭圆形黄褐色就结石。继续探查腹腔：胆囊处可触及网膜组织包裹，与胃粘连紧密，无胆汁、胃液渗漏。

术中诊断为：胆石性肠梗阻，胆囊胃瘘，遂行开腹探查术、回肠切开取石术、腹腔引流术，术程顺利。

3.病例讨论：

胆石性肠梗阻（Gallstone ileus）是一种重要但罕见的机械性肠梗阻致病原因。患者常亚急性发病，症状模糊，使诊断困难。胆石性肠梗阻是由一个大的胆石（通常大于2.5厘米）引起的，它通过胆胃或胆肠瘘（biliaryenteric fistula）并影响肠道。诊断最好通过CT或MR，治疗最好是外科手术。死亡率约为30%。

胆石性肠梗阻是一种由于腔内异位胆结石引起的机械性肠梗阻，是一种罕见的肠梗阻病因，通常很难诊断。最近的文献显示，在美国，只有不到1%的机械性肠梗阻是由胆结石嵌顿引起的（尽管先前的研究表明其发生率高达5%）。老年妇女高发，男女比例为6:1。病人一般都在60岁以上，大多数病人在70多岁。据报道死亡率高达60%，但最近估计为30%。尽管患者常亚急性非特异性发病，使诊断困难，但死亡率降低，可能是由于早期的发现和干预。从症状出现到诊断的平均时间为4天。

胆石性肠梗阻病因复杂。胆囊的慢性炎症导致腹腔内脏的局部刺激。这种胆囊和肠道炎症，加上巨大的胆囊结石压迫胆囊壁造成的压力性坏死，最终导致胆囊和肠道之间形成瘘。如果胆石通过这个瘘管进入胃肠道并嵌顿，就会导致胆石性肠梗阻。

最常见的是，瘘管发生在胆囊和十二指肠之间（由于它们邻近的关系）。然而，瘘管可以在胆囊和胃肠道的任何其他部分（包括胃和结肠）之间形成，前者会导致Bouveret综合征，这是一种由嵌顿的胆石引起的胃出口梗阻。

最常见的梗阻部位是回肠末端和回盲瓣，这是肠道最狭窄的部分。嵌顿也发生在先前存在的狭窄部位。

大多数病例是由大于2.5cm的胆结石引起的，其中较大的胆结石（>5cm）尤其容易发生嵌顿而不会自发通过。

诊断胆石性肠梗阻最可靠的方法是计算机断层扫描（CT），它优于平片和超声，并且有93%的灵敏度。典型的胆道积气、异位结石和肠梗阻的影像学表现构成Rigler三联征，15%的胆石性肠梗阻腹部平片和78%的CT有此表现。腹部超声可以显示嵌顿结石和瘘口的位置，但提供的信息比CT少。超声不是胆石性肠梗阻的首选影像学检查方法。

对于怀疑或确诊为胆石性肠梗阻的患者，及时外科会诊手术取石是必要的。虽然小结石可以自发通过，但大于2.5厘米的结石通过的可能性较小，更容易导致梗阻，需要取出。外科治疗可包括单纯的肠切开取石术（simple enterolithotomy）或肠切开术（enterolithotomy）和瘘修补术。侵入性手术如内镜下取出异位胆结石（endoscopic retrieval of ectopic gallstones）已成功地进行，并可能成为治疗循环稳定、无感染性休克患者的首选方法。