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女性，60岁，没有受凉，不伴呕吐，门诊以肠梗阻收入院检查。 男性，67岁，右上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，腹泻3周。 男性，65岁，出现腹痛呕吐，便秘。
男性，70岁，剖腹手术切口疝修复，现出现前腹痛、腹胀、恶心和呕吐。
女性，60岁，没有受凉，不伴呕吐，门诊以肠梗阻收入院检查。 影像表现： 胆囊内见气体影，形成气液平，胆囊壁明显增厚，并与十二指肠粘连（可见炎性肿块），回肠近端肠腔内可见约2cm类圆形高密度影。肠腔扩张，积气、积液并见气液平面。 诊断：胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻。
男性，67岁，右上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，腹泻3周。 影像表现： 胆囊内见气体影，形成气液平，胆囊壁增厚，并与十二指肠粘连，肠腔异位结石。小肠扩张，积气、积液并见气液平面。 诊断：胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻。
男性，65岁，出现腹痛呕吐，便秘。 影像表现： 胆囊在胆囊窝及近端胆道积气。回肠远端可见一致密异位结石，大小约3.2x2.3 CM，近端小肠扩张，可见多发气液平面。肝脏脂肪浸润。
男性，70岁，剖腹手术切口疝修复，现出现前腹痛、腹胀、恶心和呕吐。
Case Discussion胆石性肠梗阻是由于胆道系统与胃肠道形成瘘管，胆道系统内的结石进入肠道并阻塞肠道，发病率低，临床医生对它认知率较差，其症状与其他原因导致的机械性肠梗阻鉴别困难，往往造成漏诊和误诊。 本病患者大多数存在胆肠内瘘，胆囊或胆总管的结石是通过瘘管进入胃肠道的，最常见的是胆囊与十二指肠形成瘘管，其次是胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘和胆总管十二指肠瘘。 胆结石的大小是出现肠梗阻的重要决定因素，一般认为直径大于2.5cm的胆结石可以导致肠梗阻的发生。管腔内结石可以单发，亦可多发，65%的胆结石因此处管腔最窄常嵌顿于回肠末端和回盲瓣，发生于十二指肠的梗阻比较少见，约占3%～10%，胆结石偶尔可以堵塞美克尔憩室的开口、乙状结肠甚至阑尾。 CT对其诊断价值优于腹部平片和超声。胆石性肠梗阻在CT上的典型表现即其中Rigler三联征对于该病的诊断具有重要意义，发现其中的两种征象即可诊断胆石性肠梗阻：(a):小肠梗阻；(b):胆囊积气；(c):肠腔内异位结石。在三联征的基础上，反复的影像学检查发现胆结石位置发生变化，亦称Rigler四联征。文献报道以此标准判断胆石性肠梗阻准确性达99%。
胆石性肠梗阻的治疗目的是去除胆结石，解除肠道梗阻。外科手术方式包括肠切开取石术、肠段切除术、一步法治疗（肠切开取石、胆囊切除和胆肠瘘修补术）和两步法治疗（肠切开取石术，4～6周后行胆囊切除术和胆肠瘘修补术）。对于高危患者，也可考虑内镜下介人治疗、超声引导下的体外震波碎石术和腹腔镜手术，但这些技术的疗效仍需进一步研究的验证。内科保守治疗，仅适于直径小于2.0cm的胆结石，也有应用溶石药物进行治疗的报道。 [1]Lassandro F,Gagliardi N,Scuder i M,et al.Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 pat ients(J).Eur J Radiol,2004,50:23-29. [2]Gallstone ileus, clinical presentation, diagnostic and treatment approach.(J)World J Gastrointest Surg. 2016 Jan 27;8(1):65-76. |
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