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话题再现 在丁香园论坛上看到这样一例医疗纠纷案件（简要描述）： 患者女，61 岁，因「间断胸闷，胸痛 1 年余，加重 4 个月」入住被告医院。诊断为「风湿性心脏瓣膜病」，行心脏换瓣手术。术后患者出现发热（37.8 ℃～37.5 ℃），给予抗生素抗感染治疗，但效果不佳，治疗期间未及时采集血培养，数日后患者病情出现恶化，最终因抢救无效死亡。尸检结论为：急性肺淤血水肿导致呼吸衰竭而死亡。 经司法鉴定，医方在对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为： 1、违反血培养的操作规范要求，延误了对患者发热、血常规异常病情的诊断和治疗。患者术后体温出现升高，血常规提示白细胞总数、中性粒细胞总数升高，医方虽给予抗炎对症诊疗，效果不明显，根据《血培养检测规范化操作》，医方没有及时有针对性的对患者采集血样进行细菌学检查和药物敏感试验，违反了血培养检测操作规范要求，医疗行为存在过错。 2、违反抗生素合理使用的相关规定。《抗菌药物临床应用指导原则》中关于外科手术预防用药基本原则规定：手术涉及重要脏器，心脏手术，异物植入手术，如人工心瓣膜植入等，可考虑预防用药。而医方对于患者术前没有采取预防性抗生素用药。术后使用抗生素只有两天便停了。当病人出现原因不明发热时联合使用抗生素，由于抗菌治疗无效，再次更换抗生素，医疗行为存在过错。 3、对手术后的并发症可能出现的风险评估不足，与家属告知义务不充分。 判决被告对原告的经济损失承担 20% 的赔偿责任，共计 17 万元。（本案例来源于公众号「医法迭影」） 血培养作为临床上病原学诊断的重要方法之一，其阳性结果对于菌血症的明确诊断、对症治疗有极高的应用价值。而由于种种原因，血培养的阳性率普遍偏低，因此对于血培养的规范操作更应该引起医护人员的重视。接下来，就血培养采集的常见问题进行整理。 1 血培养标本的采集指征？ 对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。一般患者出现以下一种体征时即可作为采血的重要指征： 备注：新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。 2 血培养一定要大于 38.5 ℃ 时采集吗？ 1. 在寒战或发热初期时就要采集（所以不一定要在体温最高时采集）。 2. 在抗生素应用之前采集最佳，如果已经开始应用抗生素应在下次抗生素应用前。 3. 除了心内膜炎和金黄色葡萄球菌血症，采集血培养的 2～5 天内不建议重复采集。 备注：传统观念认为发热高峰时，单位血液中的细菌量较高，因此是医生决策进行血培养采集的倾向时机。但部分研究结果显示在体温高峰采集时的细菌量与非高峰时无差异，是否需要在体温高峰时采集仍需要更多数据的支持。 3 血培养一定要采集 2 套吗？ 1. 对于怀疑菌血症的成年病人，推荐同时在不同部位采集 2～3 套（双套：双侧上肢静脉；双瓶：每套包括 1 瓶需氧菌瓶，1 瓶厌氧菌瓶）。 图源：作者提供 2. 对于感染性心内膜炎和真菌血症患者，为提高阳性检出率，可酌情于不同部位、不同时间，多次采血或动脉采血进行培养。 3. 对亚急性细菌性心内膜炎病人，应从肘动脉或股动脉采血为宜。 备注：从理论上来说，为避免厌氧菌与氧气的接触，不同的采血针采集的血液在不同种类的培养瓶间转移时，应遵循一定的顺序： 若采血量充足，注射器采集的血液先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶；如为蝶翼针，因其有一段塑料导管，应先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。若采血量不足，优先注入需氧瓶。 4 采血量多少合适？ 采血量是影响细菌检出率的关键因素。现有指南建议： 1. 成人每瓶采血量需要 8 ~ 10 mL，或按说明书采集。 2. 儿童每瓶需血液为 3 ~ 5 mL，婴儿每次血量为 1 ~ 2 mL。婴幼儿及儿童采血量不应超过患者总血量的 1%，具体采血量参考说明书。 5 可以经导管采血吗？ 建议直接静脉采血，不建议静脉导管内采血。对于儿童等穿刺困难的群体是否适用仍需要更多的证据支持。 备注：之前大量的研究建议以静脉采血为主，因为静脉采血与静脉导管内采血相比有较高的污染率。但是近几年的研究对该观点提出了质疑，部分研究认为，新置或 1 小时内的静脉导管内采血与外周静脉血相比，污染率没有差异，因此需要大样本的研究来证实在儿童或穿刺困难的人群中，血培养是否可以从静脉留置导管采集。 6 怀疑导管感染时如何采血培养？ 保留导管的患者：至少采集一套静脉外周血培养，同时应尽快采集等量的一套导管血培养。 拟拔除导管的患者：至少采集一套静脉外周血培养，无菌操作拔除导管，剪切导管尖端 5 cm，采用 Maki 半定量培养。 7 皮肤消毒对血培养结果有影响吗？ 有。 采集血培养时，消毒剂的选择很重要，而消毒的待干时间更能降低污染率。 具体可按三步法或一步法进行操作： 血培养采集及运送的注意事项： 关于血培养你在临床工作中遇到过哪些问题？ |
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