近期遇见一则病例，患者病情短期内极速进展恶化，最终死亡，在悲剧的背后隐藏着一些能够引起我们警惕的东西。 现分享于此，抛砖引玉，希望能够引起大家的讨论和重视。 患者，71岁、老年女性，已婚，农民，因“发热背痛一天 ”入院。患者一天前无明显诱因下出现发热，峰值最高37.8摄氏度，无明显寒战，自感背痛，无明显撕裂样疼痛，无咳嗽、无咳痰、无呕吐、无腹泻、无尿频、无尿急、无尿痛，无胸痛、无腹痛，自服“感冒药”（不详）后无明显效果，并有大汗淋漓，自诉有一过性意识丧失两次，每次间断时间十数秒到一分钟不等，能够自行缓解，有无肢体抽搐、口吐白沫不详，无大小便失禁。因为家中无人，患者被邻居发现不适后送入医院。患者既往有高血糖病史近十年，未正规治疗。半年前由苏北老家来此照顾孙子。患者否认冠心病、心律失常等疾病。患者无外地及高风险地区旅居史，无药物过敏史，无肝炎、肺结核等传染病史。 入院查体：T37.8摄氏度、BP66/40mmHg 、P115次／份、spo2 96% R 20次／分 神志清、精神萎、呼吸稍促、大汗淋漓（湿透一件衬衫），面色苍白、口唇无明显紫绀，全身皮肤黏膜无黄染、无破溃。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及病理性杂音、全腹软，未及明显压痛及反跳痛，murphy征阴性，麦氏征阴性，双肾区叩击痛阴性。四肢肌力、肌张力正常、双下肢病理征未引出。 说明：患者平日里独自一人在此地陪读，患病后由其孙子的朋友送入医院，对起病史了解不全。其孙子朋友将病人送入急诊后便离开，后一度长时间无法联系到家属。 请问：初步诊断？需要完善那些检查？需要初步予以那些处理？ 后续，我会在明天进一步更新。 7月25日补充： 患者入院后，立即予以心电监护、氧气吸入、快速补液、完善相关检查，检查结果如下。 心电图：心房颤动 手指血糖 ：7.0mmol/l 床旁快速生化检测：肌钙蛋白 0.016nh/ml 肌红蛋白 >900ng/ml NTBNP 10600ng/l DD 22200ng/ml 动脉血气：PH 7.47 氧分压 98.7mmHg 二氧化碳分压 19.1mmHg 总血红蛋白浓度 13.5g/dl 乳酸 6.8 mmol/l 钾离子 3.6mmol/l钠离子 129mmol/l 氯离子 97mmol/l 钙离子 97mmol/l 实际碳酸氢根离子浓度 13.9mmol/l 血细胞分析：白细胞计数 33.57 红细胞计数 5.03 血红蛋白 131 血小板计数 45 中性粒细胞比率 91.8% 淋巴细胞比率 2.5 ％中性粒细胞计数 30.81 C反应蛋白 348mg/l 生化检查：钾 4.36mmol/l 钠 131mmol/l 氯 97.5mmol/l 钙 1.66mmol/l 谷丙 49U／l 谷草 129U/l 肌酸肌酶 7180U/l 葡萄糖 9.59mmol/l 肌酐 246ummol/l 尿素 19.3mmom/l 头、胸腹部CT：见附件 患者入院约一小时后，体温逐渐上升到39.7摄氏度，心率增加到180次／分左右，呈快速房颤心律。补液已入2500毫升，血压恢复至90/54mmHg。叫入院时精神状态明显好转，不仅能正常交流，甚至要求离院回家接孙子放学。 再次沟通询问病史，确认患者除发热、背部肌肉酸痛、“晕过两次”之外，并无任何特殊不适，及用药史。 未能与家属建立联系，汇报科主任、医务科、报警，绿色通道全力抢救。 请问：此刻如何考虑诊断，在补液纠正休克之外还应该予以 头部CT.mp4 （1.76 MB） 胸腹部CT.mp4 （6.41 MB） 全部讨论急性心梗，左心衰，心源性休克
低血糖，高血糖，血糖波动加重诱发因素
这个患者初步考虑心源性休克可能大，有心房纤颤，与晕厥，死的那么快，考虑：1心肌梗死？2主动脉夹层？3甲亢危象？（这个可能不大，无法解释背痛），上述1心肌梗死？2主动脉夹层？可以低度发热。故应动态复查心电图，查心脏彩超，心肌酶、肌钙蛋白、CTA。这种无主病人，常规报备医务科，免得以后纠纷
积极抗感染，完善主动脉 肺动脉CTA
发热，后背痛，晕厥，休克，伴有大汗😓 面色苍白（失血？） 房颤，糖尿病病史 心功能不全，心肌损害 血气分析提示代酸（乳酸6.8），呼碱， 肾功能不全（肌酐246）， 白细胞，中性比，c反应蛋白增高提示感染。 扩充容量后真正的问题来了，高热 无失血性休克心源性明显证据，一元论还是要向分布性休克，感染性休克上靠拢。 感染性休克主要原因是阻力血管扩张，血管的自身调节受损，血流分布异常，组织灌流不足。 感染性休克心脏后负荷下降，心输出量增加（后背痛原因或许与此有关，心功能不好，冠心病，心绞痛发作），主要是由于儿茶酚胺增高和高代谢状态。 感染性休克患者乳酸大于4病死率80%以上。 液体复苏20ml/kg，必要时加用血管活性药物。 应该尽早留取病原学标本，尽早使用广谱抗生素。抗生素延误1小时，存活率降低7.6%。 
重症宇哥：这个按理说应该是30ml/kg，但心衰的话很难控制，个人觉得最好超声评估，而且现在egdt已经被推翻了其实 怎么就过了：请关注一下最新的脓毒血症液体复苏指南 egdt确实有点过时了 冬瓜味的布丁：👍👍👍 脑CT，胸腹部CT打不开，病史从略，在疾病外表好转的情况下，迅速死亡，结合D二聚体明显升高，腰背痛，我会首先考虑主动脉夹层，另外，心内炎，栓子栓塞冠脉主干什么的
诊断：心衰、感染性休克，败血症，细菌性心内膜炎不能排除。 患者存在房纤，DD 22200ng/ml，迅速死亡其原因 心梗、肺梗可能性大。
患者女，71岁，既往高血糖病史10年。以发热（Tmax39.7℃）、大汗淋漓、晕厥、休克、乳酸酸中毒、房颤、心肌损伤、D2聚体及炎症指标（WBC及CRP）显著升高、PLT显著减少、肾功能不全、最终死亡等为主要临床特征，诊断要考虑肾综合征出血热、暴发性流脑、IE、AAD及脓毒血症等危重疾病。 完善出血热抗体、血培养、UCG、全主动脉CTA等检查，患者已死亡行尸体解剖以进一步明确死因，如有结果请楼主及时公布。
第一眼看到病例，想到的是:患者老年女性，糖尿病患者，目前重度感染，心肌损害，肌酐不排除因心肌损害或乳酸升高引起的异常，结合目前症状及现病史，考虑感染引起的心血管病变，晕厥不排除感染性或心源性休克； 后面想想好像不对，血压为什么这么低，为什么血压会这么低，失血？流汗？，好像各项检查及体征里面没有失血的表现及提示，再考虑难道是心肌收缩力减弱？再看看病例，没有提示体循环或者肺循环体液稽留，排除心肌，考虑因失水过多，那再看看电解质，na低一点，氯正常，钙怎么那么高？什么原因会引起高钙血症？查了资料后头痛，可能楼主写错了，先不管，过往经验，因流汗引起这么低的血压电解质多多少少有几项异常的，特别是na和cl，患者电解质第一感觉是不像，那还是回到原点，特别是看了前两层的分析，头头是道，同意一楼的观点。
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