螺内酯、依普利酮......原醛症的治疗方案有这些~

原发性醛固酮增多症（PA）是由于肾上腺皮质病变分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、容量负荷增加，以高血压、低血钾、低肾素、高醛固酮为典型表现的临床症候群，是一种常见的内分泌性高血压。

醛固酮过多对于机体的危害

目前大量研究证实：过量的醛固酮可诱导氧化应激、炎症反应，损伤血管内皮，引起心肌、肾脏纤维化和血管重构，造成独立于血压之外的心血管损害，显著增加心血管病的发病和死亡风险。

醛固酮过多对于机体的症状

原发性醛固酮增多症的典型临床症状：高血压、低钾以及代谢性碱中毒三联征，但在现代有关原发性醛固酮增多症的研究中，钾水平一般可以正常。

醛固酮增多症是十分常见的继发性高血压；常表现为难治性高血压，更易于引起主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症。

总体治疗原则

首先，确定正确的亚型，因为治疗原发性醛固酮增多症必须根据病因。

其次，如果确定为由单侧或双侧肾上腺疾病导致的原发性醛固酮增多症，治疗目标是一样的。主要包括：

• 逆转醛固酮增多症对心血管的不良影响；

• 使低钾血症患者的血钾恢复正常；

• 使血压恢复正常（醛固酮增多症纠正后，高血压可能持续存在）。

治疗方案

• 对于单侧疾病患者（APA 或单侧增生），建议行腹腔镜下肾上腺切除术（手术仅对单侧疾病患者有治愈效果）。虽然手术是首选方法，但如果患者不适合或拒绝手术，可采用恰当剂量的盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；

• 对于双侧特发性醛固酮增多症患者，建议 MRA 治疗。
  

• 对于不能耐受螺内酯及依普利酮的患者，可使用阿米洛利（一种保钾利尿剂）。

• 建议不对这些患者进行肾上腺次全切除术。

1. 药物治疗

一线药物：MRA 是双侧患者的最佳治疗方法，包括螺内酯或依普利酮。螺内酯长期以来一直为首选药物；依普利酮是一种新型、价格更高的替代药物，但副作用更少。

MRA 的选择：我们目前的方法是用 MRA 类药物螺内酯开始治疗，如果出现内分泌副作用，则改用依普利酮。依普利酮现在是一种非专利药，但价格仍远高于螺内酯。

疗效：一项开放性研究显示螺内酯与依普利酮在控制原发性醛固酮增多症患者的血压时效果相似。然而，一项针对原发性醛固酮增多症患者的随机临床试验报道，螺内酯控制高血压比依普利酮更有效。

在不补钾的情况下，上调螺内酯（或依普利酮）剂量可使血清钾浓度达到正常中至高值，防止过量醛固酮影响盐皮质激素受体。另一方法是监测血浆肾素活性，目标水平是高于 1ng/（mL·h）。

（1）螺内酯的用法用量

起始剂量为 12.5 ~ 25 mg/d，随餐服用，因为食物可增加药物吸收。剂量可每 2 周增加一次，直至获得目标血清钾浓度 4.5 mmol/L。最大剂量一般为 100 ~ 400 mg/d。

（2）依普利酮的用法用量

起始剂量是一次 25 mg，一日 2 次（总剂量为 50 mg/d）。美国 FDA 批准依普利酮用于治疗高血压的最大剂量为 100 mg/d。然而，为有效治疗原发性醛固酮增多症，常需要给予更高剂量。

2. 生活方式干预

限制饮食钠摄入量（< 100 mmol/d）、维持理想体重、避免酒精摄入和规律有氧锻炼。

药物治疗注意事项以及副作用

1. 螺内酯

治疗的最初 4 ~ 6 周内应密切监测血钾及肌酐，尤其是肾功能不全或糖尿病患者，此后根据临床和具体情况决定监测的频率。

联合水杨酸盐类或非甾体类抗炎药可能会干扰螺内酯（及其他降压药）的降压效果。

副作用：（1）女性会产生乳房触痛和月经不规律，男性会产生阳痿、性欲降低和男性乳房发育；（2）螺内酯也可能引起轻微胃肠道症状。

2. 依普利酮

依普利酮的降压效果可能不及螺内酯，但副作用更少。依普利酮是一种高度选择性 MRA。

作用特点：依普利酮的半衰期短，一日 2 次给药更为有效。因此，在获得更多数据之前，宜选用螺内酯开始治疗，如果出现内分泌副作用而限制其使用，则改用依普利酮。

3. 其他

持续性高血压患者若高血压持续存在，通常会加用另一种降压药物（例如氢氯噻嗪或氯噻酮 12.5 ~ 25 mg/d） ACEI（如赖诺普利 5 ~ 10 mg/d）。

ACEI 在血浆肾素活性较低时有效可能一定程度反映了在肾上腺增生中，即使低浓度的血管紧张素Ⅱ也能促进醛固酮分泌。

此外，不能耐受螺内酯及依普利酮的患者可使用保钾利尿剂（如：阿米洛利、氨苯蝶啶）。

小结

无论是单侧还是双侧肾上腺疾病导致的原发性醛固酮增多症，治疗目标均相同，包括：使低钾血症患者的血钾水平恢复正常，使血压恢复正常（醛固酮增多症纠正后可能仍有高血压），以及逆转醛固酮增多症对心血管的不良影响。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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