88岁老大爷在鬼门关走了一遭，医生这个决定让他起死回生

*仅供医学专业人士阅读参考

腹部CT显示患者肠管扩张明显，不会是肠梗阻吧？但患者又有呕血的症状，一般的肠梗阻也不会呕血啊，所以，这到底是什么病呢？

近几天，88岁的蔡爷爷是真真切切地在鬼门关转了一圈。家人后事都准备好了，甚至大夫都觉得活的希望不大，顽强的蔡爷爷竟然真的起死回生了。这是怎么一回事呢？一起来看看吧～

排尿困难却住进了消化内科？

10天前，蔡爷爷无明显诱因突然出现排尿困难，就去了我院急诊科，给予导尿处理。

之后，蔡爷爷还专门去了泌尿外科门诊，检查结果显示前列腺特异性抗原高，前列腺彩超提示有病变，不排除前列腺癌可能，准备收住院再仔细检查检查。

可谁知道，蔡爷爷突然出现恶心、呕吐，呕出咖啡色胃内容物，伴解黑便。

医生考虑消化道出血。

消化道出血当然得住消化内科了，后续的故事就在消化内科展开了。

一系列检查后，初步诊断为上消化道出血

既往史：

高血压病史30年，长期服用氨氯地平，血压控制不详；2型糖尿病10余年，长期服用二甲双胍，自诉血糖控制可。

入院查体：

体温：36.8℃；脉搏：112次/分；呼吸：19次/分；血压：203/101mmHg；心率：124次/分，心律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。

辅助检查：

（2020-07-12）泌尿系彩超示：前列腺增生，前列腺囊肿，前列腺回声不均并其内低回声区；前列腺特异性抗原（82.21ng/mL）。

入院初步诊断：

1、上消化道出血；

2、高血压病3级（极高危）；

3、2型糖尿病；

4、前列腺癌？

初步诊断后给予禁食、抑酸、补液、止血、控制血压等治疗。

入院3天，患者仍间断腹痛？

入院当天晚上，患者出现下腹痛，无血便等不适，查体，腹软，下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。

考虑到患者可能有前列腺癌，给予止痛治疗，后症状减轻。

第二天，准备完善前列腺磁共振检查，腹部CT检查，因患者血压控制差，状态差，未执行。

第三天，患者仍间断腹痛，行前列腺磁共振检查为前列腺增生伴左侧外周带恶性变，请结合病理定性；腹部肠管多发气液平面，盆腔积液，左侧腹股沟疝。

患者腹痛好像可以用肿瘤解释，但不能完全解释，且有气液平面，明明提示肠梗阻。D－二聚体定量测定 3.03mg/L；纤维蛋白原降解产物 7mg/L。

患者入院后查心电图为异位心律，快速型心房颤动伴差异性传导，ST-T改变，左心室高电压。

患者心房颤动，不能除外血栓栓塞，怕合并肺栓塞，立即行胸部、腹部CT。

 

报告很快就回来了，腹部CT见右侧结肠旁沟内见液样密度影；直肠管壁略增厚，乙状结肠迂曲延长，肠管扩张，内见宽大气液平，约138mm；左侧腹股沟内见疝口，见不规则密度与盆腔肠管相连；膀胱内见置管影。

患者肠管扩张明显，不会是肠梗阻吧，但一般的肠梗阻也不会呕血啊？

胸部CT结果显示，双肺渗出，双侧胸腔积液，左侧胸膜增厚。这下可以基本排除肺栓塞了。

请胃肠肝胆外科会诊，考虑绞窄性肠梗阻

请兄弟科室胃肠肝胆外科会诊，警惕性很高，考虑绞窄性肠梗阻，肠坏死，建议手术治疗。

这里顺便提一下绞窄性肠梗阻，有以下特点：

1.腹痛发作急，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，肠鸣音不亢进，有时出现腰背部疼痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。

2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

3.有明显的腹膜刺激征，体温上升、白细胞计数增高。

4.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。

5.经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

5.腹部立位片见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或肠间歇增宽，提示腹腔积液。

做不做手术？这是个问题

此时患者已经开始出现血压下降合并肾功能不全。

肠管嵌顿、肠坏死，必须要做手术，但患者既往基础病太多，现在合并肾功能不全，能安全的做下来吗？

做与不做手术，这是一个艰难的问题。

分析完利弊，家属果断选择做手术。

于当天晚上行急诊手术，手术过程惊心动魄。

2020-07-14 19:10:00

在插管全麻下行小肠切除术+右半结肠切除术+小肠造瘘术，进腹探查，腹腔黄色浑浊腹水，小肠从距屈氏韧带40cm处至回盲部全部坏死，升结肠至肝曲肠管坏死。

沿发暗肠管根部切断相应肠系膜，彻底止血，切开结肠外侧腹膜，上至结肠肝曲，下至回盲部，向内侧游离结肠系膜，避免损伤十二指肠及输尿管，切割闭合器切断横结肠肠管，距屈氏韧带4cm空肠处切断空肠，移除标本。

患者剩余肠管较短，且血运一般，行空肠造瘘术。

2020-07-14 21:25:00

手术顺利结束，术中出血约50mL，术后患者转ICU。

术后病理出来了，谜底揭晓

看完手术过程，感叹患者手术做得及时的同时，也很佩服我们医院的外科大夫，医术高超，胆大心细，速战速决，毕竟拖的时间越长对患者的预后越不好。

术后病理结果为（右半结肠、小肠）镜下见灶性区肠黏膜上皮层坏死、缺失，黏膜下层水肿，肠壁间质血管扩张、充血伴血栓形成，并可见急、慢性炎细胞浸润，细胞均无异型。肠系膜血管内可见血栓形成。

至此，肠系膜动脉栓塞诊断明确。

患者在ICU待了几天后，转入普通病房进一步稳固治疗。

 

警惕急性肠系膜动脉栓塞，这三联征是关键

急性肠系膜动脉栓塞是肠系膜缺血性疾病最常见的原因，多发生于老年人。

该病发病隐匿，病情发展迅速，主要表现为与轻微体征不相符的剧烈腹痛，临床上极易误诊或漏诊，导致大范围的肠绞窄或肠坏死。

该病死亡率为85％，如合并血栓形成死亡率为96％-100％。

Bergan等在1975年提出急性肠系膜动脉栓塞三联征是早期诊断的依据，即剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼、并发房颤的心脏病、胃肠道排空症状。

该病早期表现为剧烈腹部绞痛，药物难以缓解，腹痛部位可以是全腹性，也可以是脐旁、上腹、右下腹或耻骨上区，可伴有呕吐，呕吐物为血水样。

该病近1/4的患者有腹泻，排出暗红色血液。但腹部体征与其不相称，早期诊断困难，且病情进展迅速，当出现明显的腹膜刺激征、肠鸣音消失、高热、脉细快、血压不稳定等休克表现，往往已经出现肠管坏死。

在检查方面，化验检查血栓两项高有较高的提示作用。

影像学检查：

1.彩超可以发现部分患者肠系膜血栓的图像，观察到肠系膜上动脉栓子及血流中断的现象，但操作过程往往受到肠腔积气、腹腔积液的干扰而影响判断。

2.对怀疑该病的患者早期行增强CT检查，可清晰显示肠管的病变情况及肠系膜血管的形态及内径，具有较高的敏感性和特异性。

3.CT血管造影（CTA）越来越多被应用在肠系膜血管病的诊断。

如怀疑肠系膜动脉栓塞，患者无禁忌证，应尽早行增强CTA检查。

4.选择性肠系膜上动脉DSA仍然是诊断该病的金标准。

由该病例得到的一些经验教训

• 患者有心房颤动，不仅仅需警惕肺栓塞，也需警惕肠系膜动脉栓塞；

• 当一个科室能力有限时，需及时请别的科室会诊；

• 遇到诊断不明的腹痛，剖腹探查还是很必要的；

• 随着我国人口高龄化的加剧，以后该病可能会越来越多，需要引起更多人的警惕。

参考文献：

[1]冯健,曲振亮.急性肠系膜动脉栓塞的诊疗现状.中国中西医结合外科杂志.2018.

[2]中华医学会老年医学分会.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.中华老年医学杂志，2011,30(1):1-6．

[3]李宇罡,辛世杰.急性肠系膜缺血性疾病的诊治进展. 中国血管外科杂志.2015.7;214-216.

 

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：任训雷