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老年便秘（老年功能性便秘）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华中医药学会发布的《功能性便秘诊疗指南》（中国中医药现代远程教育2011 年）。 主要症状：便意与便次减少，排便艰难或排便不畅，或有便质干结。 次要症状：腹胀、腹痛、乏力。 具有主要症状，且符合中医辨证之虚证范畴者，即可诊断。 2.西医诊断标准 必须包括下列 2 个或 2 个以上的症状：①至少有 25％的排便感到费力；②至少 25％的排便为块状便或硬便；③至少有 25％的排便有排便不尽感；④至少有 25％的排便有肛门直肠的阻塞感；⑤至少有 25％的排便需要人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；⑥每周少于 3 次排便。如果不使用泻药，松散便很少见到。诊断肠易激综合征依据不充分。患者须在诊断前 6 个月出现症状，在最近的 3 个月满足诊断标准。 （二）证候诊断 1.中气不足证：虽有便意，但排便困难，汗出气短，便后乏力，神疲懒言。舌淡苔白，脉弱。 2.脾肾阳虚证：排便困难，腹中冷痛，四肢不温，小便清长。舌淡苔白，脉沉弱。 3.津亏肠燥证：大便干结，口渴喜饮，皮肤干燥。舌红苔燥，脉细。 二、治疗方法 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.中气不足证治法：升清降浊。 推荐方药：补中益气汤加减。生白术、生黄芪、麻子仁、陈皮、当归、枳实、莱菔子、升麻等。 中成药：芪蓉润肠口服液等。 老年病科中医诊疗方案 2.脾肾阳虚证 治法：温补脾肾。 推荐方药：济川煎加减。当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳等。 3.津亏肠燥证 治法：滋阴润肠。 推荐方药：增液汤合润肠丸加减。生地黄、玄参、麦冬、火麻仁、桃仁、当归、枳壳等。 中成药：麻子仁丸等。 （二）针灸治疗 主穴：多选大肠俞、天枢、脾俞、三阴交等穴。配穴：乏力者加针足三里；腹胀加针大横。针刺时，将治疗部位常规消毒后，选用毫针直刺或斜刺进针，行补法，得气后留针 20 分钟，留针期间行针 1 次，每天治疗 1 次。阳气不足者可加艾灸，可在针刺基础上加灸神阙、气海。 （三）灌肠疗法 生大黄、桃仁、当归等，制成煎剂达 150～200ml，用时加温至 40℃灌肠，在肠道内药液保留约 20 分钟后，排出大便。根据病情需要，可 3～4 小时后重复灌肠。每日不超过两次，连续使用不超过 3 天。若应用该治疗后，出现明显的腹泻症状，或其他严重不良反应，应立即停用。 （四）健康指导 1.饮食指导：少食辛辣、油腻食物，避免过度饮酒，适当食用蜂蜜、水果和蔬菜，多饮水。 2.生活起居：适当运动如餐后散步，摩腹；避免久坐、久卧。心脑血管病患者应注意避免排便时过分用力。 3.情志调摄：保持心情舒畅，避免情志刺激、思虑过度。 三、疗效评价 （一）评价标准 1.疾病疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002 年）中便秘疗效标准。 临床痊愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失； 显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔时间在 72小时以内，其他症状大部分消失； 老年病科中医诊疗方案 有效：排便间隔时间缩短 1 天，或便质干结改善，其他症状均有好转；无效：便秘及其他症状均无改善。 2.证候疗效标准 参照中华中医药学会发布的《便秘诊疗指南》 中国中医药现代远程教育，2011 年）、 《慢性便秘中医诊疗共识意见》（北京中医药，2011）动态观察中医证候的改变。 临床痊愈：便秘、腹部不适等症状消失或基本消失； 显效：便秘、腹部不适等症状明显改善，疗效指数≥70%； 有效：便秘、腹部不适等症状均有好转，疗效指数≥30%； 无效：未达到上述有效标准或症状加重者。 （二）评价方法 分别于首次门诊当日、治疗中、出路径时进行症状、体征评价（包括涉及到大便频次、大便质地、排便过程等的主要症状，次要症状，腹部体征，舌象，脉象）及中医证候评价。 中医症状量化分级标准： 无症状（0 分）； 轻度（1 分）：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习； 中度（2 分）：症状尚能够忍受，已经影响了部分日常生活、工作和学习； 重度（3 分）：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。 疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100% 老年通秘方加味治疗老年功能性便秘80例临床观察
【关键词】 年功能性便秘 自1999年9月～2003年6月笔者采用自拟老年通秘方加味治疗老年功能性便秘80例取得较好疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 参照文献诊断标准及RomeⅡ诊断标准（1998年世界胃肠病学大会罗马会议），选择门诊功能性便秘120例，年龄均≥60岁，随机分为两组，治疗组80例，男42例，女38例，年龄60～75岁，病程9月～20年，便秘最短时间3天，最长8天;对照组40例，男19例，女21例，年龄61～78岁，病程6月～25年，便秘最短时间3天，最长7天。两组一般资料经统计学处理差异无显著性，具有可比性。 1.2 治疗方法 （1）治疗组:自拟老年通秘方组成:黄芪30g，全瓜蒌30g（打碎）、威灵仙10～20g，白芍20g，麻仁20g，肉苁蓉20g，厚朴3～10g，油当归10～20g，酒大黄3～10g，枳壳6g。大便连日得畅可减免酒大黄;便燥严重者加玄明粉3～5g冲入;气虚重者加党参20g;气滞腹胀重加木香10g;腰膝酸软加杜仲10g，牛膝10g;阴亏血少者加麦冬、花粉各10g;阴寒积滞加肉桂6g;燥热加黄芩10g。每天1剂，煎成400ml，分早晚2次温服，2周为1个疗程。（2）对照组:口服大黄苏打片2片，每日3次。果导片1～2片，每日1次。二组在治疗及观察期间均停用其它一切治疗便秘的中西药。1.3 疗效标准 排便正常，间隔小于48h，排出通畅，不费力，无痛苦为痊愈;排出较通畅，排便间隔小于72h，稍费力，无痛苦为有效;排便较困难，间隔72h以上，费力，有痛苦为无效。停药1个月后便秘同前者为复发。 2 治疗结果 治疗2个疗程后，治疗组痊愈58例，有效15例，无效7例，总有效率91.3%;对照组痊愈26例，有效11例，无效3例，总有效率92.5%。停药1月后治疗组痊愈56例，有效15例，无效9例，总有效率88.8%;对照组痊愈2例，有效8例，无效30例，总有效率25%。治疗组7例复发，复发率8.8%，对照组28例复发，复发率70%。两组在治疗2个疗程后疗效比较差异无显著性（P>0.05），停药1个月后，两组疗效比较差异有显著性（P<0.01）。停药1月后治疗组疗 效高于对照组且复发率较低。治疗期间两组未发现明显副作用。 3 讨论 功能性便秘属现代医学功能性胃肠病范畴，在老年人群中发病率高，属常见病。目前临床上多采用调整饮食，多吃含纤维素较多的水果、蔬菜及粗粮，用轻泻剂酚酞口服或开塞露纳肛，一般只能缓解症状，停药后易复发，不能解决根本问题。祖国医学认为老年人年事既高，肝肾不足，多有阴虚血燥，气虚不运，亦可夹杂燥热气滞或阴寒积滞，且与肝脾肾三脏关系密切[1]。老年通秘方是从济川煎（《景岳全书》）及青麟丸（《邵氏经验良方》）两方化裁而来。方中重用黄芪以健运中气，归芍之养血以柔肝，麻仁、肉苁蓉之温肾润肠以治本，以其本虚也。油当归与肉苁蓉伍用，即遵《内经》肾苦燥，急食辛以润之之义，对老年津枯肠燥无力传输大便尤佳;厚朴行气，酒大黄缓降，不后下免其峻泻伤中之弊;全瓜萎利气宽胸、滑肠通便，威灵仙宣通五脏以通闭解结;又有当归伍枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气引气下行，使肝得疏泄。综观此方具有益气养液，温肾柔肝、润肠导滞之功，能使三焦畅达，便秘得以疏导而解。在本方基础上辨证加味，故而在临床上能取得较好的疗效。可见本方是治疗老年功能性便秘之良方，值得临床运用。 治疗老年功能性便秘 基本方药组成为:肉苁蓉20 g、何首乌20 g、阿胶15 g（烊化）、枳实10 g、当归15 g、牛膝10 g、杏仁12 g、瓜蒌仁12 g、玄参10 g。 上药水煎取汁200 ml，早晚各100 ml温服。 老年功能性便秘，以虚秘多见,因大肠传导功能失常所致，历代医家称其为“老人秘”，“后不利”，“大便难”等。中医学认为,全身的脏腑器官都依赖于血的滋养濡润，大肠的运动功能亦然，如血虚不能滋润大肠，则会导致阴虚血少,火盛水亏,津液少生，肠道失润,致便干质硬,排出不畅而成此证，即所谓“无水则舟停”。 《养生四要·却疾》中说：“肾虚则津液不足，津液不足则大便干涩不通”。故治疗本症惟当补肾滋阴、养血润肠，以“增水行舟”。若妄通利,则易耗伤真元。 本方选肉苁蓉补肾益精，润燥滑肠；当归、阿胶养血润肠通便；何首乌滋水之性迅速，其性发散，不及封藏，即随之而泄下，且无助火之虞；牛膝补肾强腰，性善下行；枳实下气宽肠而助通便，现代研究发现，枳实可使胃肠收缩节律增加；玄参滋阴润燥；杏仁、瓜蒌仁润肠通便。 上方主要功能是补肾养血生津，滋阴润肠通便，具有补肝肾、生精血，润下而不伤正，通便尚可滋阴的特点，对老年虚性便秘极为适合。 关键词：便秘；功能性；中医药疗法；治则治法 老年功能性便秘临床上十分常见，医者多用泻药通便，但只能求效于一时，且有因泻而秘甚者。笔者采用平衡人体气血阴阳，调整机体内环境，改善肠道局部病理状况的方法治疗本病，取得较好疗效。现介绍如下。 1益气温阳以调衡 人体阴阳气血的平衡是生命健康延续的根本。《内经》曰：“阴平阳秘，精神乃治”。倘若阴阳失其平衡，疾病随即产生。脾为后天之本，主运化水谷，主肌肉。《素问集注。五脏生成篇》谓：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《内经》云：“中气不足，溲便为之变”。如脾胃功能虚弱，则肠道平滑肌痿弱，大便传送无力而易产生便秘；如脾胃功能强健，肠肌丰满健运，则肠道传送有力而不易便秘。肾司二便，若肾阳正常，则能温煦，肠道传导有力，则大便通畅；若肾阳虚弱，失于温煦，则大肠传导无力而便秘。《景岳全书。秘结》曰：“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。” 老年人由于机体内环境的改变，胃肠功能失调，易产生脾肾阳气功能低下，此为本病的根本病因之一。笔者临证时选用生黄芪、党参、白术等，以补脾胃之气，促进水谷运化功能；选补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等，以调补肾阳，温煦肠道，促进传化。此法既可调整机体的阳气，促进阴阳的平衡，又可改善脾胃功能，从而增强了大肠传导能力。近年来有关胃肠内分泌学及胃肠动力学研究证实，黄芪、党参、补骨脂、肉苁蓉等具有调整胃肠激素分泌、提高肠动力、促进肠蠕动的作用。 2养阴润肠以增效 本病除有阳气低下外，尚存阴津不足，致使肠道津液涸竭，无水行舟而便秘加重，这是本病发生的另一原因。此阴津不足，主要责之于脾阴虚。因为脾胃大小肠共同完成饮食水谷的消化吸收及传导排泄，而肠道所需的动力“脾气”，有赖于脾阴的转化；肠道所需的润滑液，亦有赖于脾阴的直接下输。临证时笔者采用生地、玄参、麦冬、太子参，以滋养脾阴，并配合黄芪、党参、白术以协调脾气，使养脾阴之时，兼益脾气，以求益气生津、津气共旺，进一步调整机体的阴阳平衡。另外，在肠道阴液充足时，如加上油润之剂，油液共存，可使肠道更加润滑，此乃用标强本之举。故笔者临证常选用郁李仁、火麻仁、瓜蒌仁、杏仁等富含油质之品。 从现代医学角度来看，在使用玄参、太子参、生地等调节胃肠内分泌之同时，并加含油质的药物而润滑肠道，可进一步增加肠液分泌，改善肠道局部病理状况，从而增强通便作用。 3理气通便以促动 本病常因气血阴阳失衡，肠道动力低下，导致胃肠气滞，继而加重病情。患者常出现腹胀、腹痛、烦闷等气滞症状，便秘日久而气滞易于化热而更伤肠液，出现口干、口苦、舌苔黄等气郁化热之象。《金匮翼。便秘》曰：“气滞者，气内滞，而物不行也。”《奇效良方。秘结》云：“气滞者，因气滞后重迫痛，烦闷，胀满，大便结燥而不通。”临证时，笔者常选用枳实、槟榔、川厚朴等疏理肠道滞气，使胃肠气机通畅，以助排便。现代医学胃肠动力学研究也证实，槟榔、川厚朴、枳实等理气类中药能增强胃肠动力，从而促进肠蠕动。 另一方面，在本病初治之时，往往因粪便前端，坚硬如石，难以排出，而使治疗效果欠佳。如配以少量生大黄（3g～5g）、元明粉（6g～10g）等泻下通便之品，有助于增强疗效，然此法不可长久使用。现代临床研究证实，泻下药长期运用，反使肠道麻痹少动，而便秘更甚。现代药理研究证实，大黄含蒽醌衍生物、鞣质等物质，少量运用致泻作用明显，若大量使用，则收敛作用显著。因此，不论是从中医角度还是从西医角度来看，泻下药物均应早期少量使用，而不能长期大量使用。 总之，临证时结合病情合理使用上述三法，而不是机械套用某一治法，方能调整老人机体内环境，改变肠道病变局部状况，从而促进胃肠动力，平衡胃肠内分泌功能，从根本上治愈老年功能性便秘。 4典型病例 患者，女，66岁。大便秘结已历6年余，常5天～6天一行，干结如粟状，伴口干苦，腹胀时而作痛，烦闷，舌苔黄稍腻，脉弦细。治拟益气温阳、养阴理气、润肠通便。方药：生地、玄参、麦冬、党参、生黄芪、火麻仁（打碎）、郁李仁（打碎）各20g，补骨脂、肉苁蓉、枳实、玄参、槟榔、川厚朴各10g，生大黄5g（后下），元明粉6g（冲服）。5剂，1剂/d，水煎服。药后二诊：大便已通畅，诸症随之减轻。再用原方去元明粉、生大黄，治疗2个月，并嘱配合饮食及情志调理，适度室外运动。治疗期间，大便均正常，无不适症状。停药后半年，随访，已无便秘之苦。 益气养阴方-治老年女性功能性便秘魏师在临床中观察到，老年女性功能性便秘的发病率有逐年上升的趋势。老年女性随着雌激素水平的下降，脏腑功能衰退，如《素问.阴阳应象大论》所云：“年四十，而阴气自半也，……，年六十，……，气大衰，九窍不利，……”人至老年，首先表现出气阴的不足，气虚则推动无力，肠蠕动减弱，粪便滞留肠管时间延长；阴虚则血燥，大肠液枯，无水行舟，亦可导致便秘的发生。基于上述病因病机，魏老师自拟“益气养阴方”用于老年女性功能性便秘的治疗，取得了理想的临床疗效。然老年女性的功能性便秘，虽然以气阴两虚型多见，但在临证时用“益气养阴方”还应根据患者的具体情况辨证用药，随证加减，如《素问.五脏别论》所云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，也就是说，肛门正常的排便功能有赖于五脏功能的正常协调与维护。如肺与大肠相表里，若肺气郁闭，则大肠传导失司，脾胃气虚，则中气不足，如《灵枢.口问》所言：“中气不足，溲便为之变”；肝气郁结，则气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；胃热过盛，脾阴不足，而致大便干结而坚，如《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”大小便的病变与肾的关系亦非常密切，如《素问.金匮真言论》说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”可见便秘的发生与脏腑功能的失调有关。 益气养阴方：生黄芪30g，生白术60g，玄参20g，生地20g，麦冬20g，当归20g，生白芍30g，炒枳壳15g，生甘草10g，紫苑20g，炒莱菔子30g。 功效：益气养阴，润肠通便。 主治：老年女性气阴两虚型功能性便秘。 用法：上药加水800ml，煎取300ml,再加水500ml，煎取200ml，共取500ml，混匀分3次口服，日服1剂。 方解：方中重用生白术健脾益气通便，生黄芪补气升阳共为君；玄参、生地、麦冬乃增液汤之组合，滋阴增液为臣；当归、白芍养血柔肝，配炒枳壳、生甘草乃半个四逆散，疏肝调畅气机，妙在紫苑一味降肺气以通便结，提壶揭盖，炒莱菔子通腑降气，消食化痰，共为佐药；生甘草调和诸药为使。全方共奏益气养阴、润肠通便之功，实则肺肝脾同调之方。 加减运用： 医案1 王某，女，69岁。初诊日期2017年5月12日。 大便涩滞不畅，三至四日一行，不甚干结，临厕努挣乏力，双下肢中度浮肿及静脉曲张，腰痛，短气，面色虚浮无光泽，劳累后加重，舌暗淡，舌下瘀，苔白，脉弱无力。此乃肺脾肾俱虚，大肠传导无力，气虚则血瘀，血不利则为水。治以益气补肾，活血利水。处方：以益气养阴方加减。生黄芪100g，生白术60g，当归20g，升麻10g，柴胡10g，桃仁20g，红花10g，益母草30g，泽兰30g，寄生20g，川断20g，赤芍30g，炒枳壳30g。七剂，水煎服，日一剂。 二诊：服上方一周后，大便较前明显改善，两天一次，不甚涩滞，下肢浮肿减轻。又以上方加减调治一个月，大便畅，浮肿及腰痛消，力气有增，面色转润，唯下肢静脉曲张如故。停药观察，两个月后随访，大便正常。 医案2 张某，女，64岁。初诊日期：2017年3月2日。 糖尿病三年，口服二甲双胍维持治疗，空腹血糖7.0—7.8mmol/l，餐后血糖11—12mmol/l之间，大便干结，多呈球样，六至七日一次，且须开塞露辅助排便，乏力，气短，自汗，盗汗，口干苦多饮，心烦少寐。舌红少苔，脉细略数。此乃气阴两虚，肠失濡润，无水行舟。治以益气养阴，增水行舟。处方：以益气养阴方加味：生黄芪50g，生白术60g，玄参30g，生地30g，麦冬30g，当归20g，生白芍30g，枳实30g，全瓜蒌30g，紫苑20g，火麻仁30g，柏子仁20g，生栀子15g，豆豉30g，生甘草10g。七剂，水煎服，日一剂。 二诊：服上方后，大便两日一行，球样便消失，已无须开塞露辅助排便，自汗、盗汗症状减轻，口干苦改善，仍有多梦少寐，上方加炒枣仁30g，百合20g，再进七剂。 三诊：大便日一行，黄色香蕉便，略干，睡眠改善，余症均减轻。血糖较前亦有所改善。以上方巩固治疗一个月，大便正常，空腹血糖6—7mmol/l，餐后血糖8—10mmol/l。两月后随访无复发。 结语：老年女性便秘虽以气阴两虚为多，然临床上不可执一方而治，尚需辨证加减，如仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。便秘虽然总由大肠传导失司而成，病位虽在大肠，实则与肺脾肝胃肾等脏腑功能失调有关，如《素问.五脏别论》所言：“魄门亦为五脏使”。在病性上有虚实寒热之分，在治法上以通为主，但有补而通之、温而通之、清而通之、润而通之的不同，且不可一泻了之。故临证时应审慎其因，详辨其病，权衡轻重主次，灵活变通而用。 作者简介：刘建军，主任中医师，辽宁省大石桥市中心医院，全国基层名中医，全国第二批中医优秀临床人才，营口市名中医，北京弘医堂中医医院百师千徒工程学员。脐针治疗老年虚性功能性便秘的临床观察 河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科 主治医师 长期从事消化系统疾病相关外治工作 摘要 目的：探讨脐针治疗老年虚性便秘的临床效果。方法：60例慢性功能性老年便秘患者随机分为两组。对照组30例给予常规临床药物治疗。观察组30例不予药物，采用脐针治疗，每日施针1次，每周5d，2周为 1 个疗程，观察及评价效果。结果：治疗组治疗效果明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：脐针疗法能有效改善虚性老年功能性便秘的临床症状，且无不良反应，操作简单，患者易于接受。 关键词：脐针；虚性老年功能性便秘 1资料与方法 功能性便秘（functional constipation）属于功能性肠病（functional bowel disorders）中的一种[1]，临床常见症状为：无明显腹痛及腹部不适症状、排便费力、粪便质地硬、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便后不尽感和每周自发性排便少于 3 次等六个特点。属于中医学“便秘”、“后不利”、“大便难”、“脾约”、“秘结”等范畴[2]。而临床中常见的功能性便秘患者多为老年人群，其已经逐渐成为困扰老年人群的主要消化系统疾病之一，严重影响老年人生活质量[3]。 本研究旨在根据老年功能性便秘特点，将脐针疗法应用于临床，以改善患者便秘症状，现报道如下： 1.资料与方法 1.1临床资料 本次研究所用病例均为2019年1月1日至2019年6月31日之间，就诊于河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科的住院及门诊患者。所有患者按入院时间先后顺序采用随机数字表分为治疗组与对照组，毎组各30人。其中治疗组男性11例，女性19例，最大年龄85岁，最小年龄67岁；对照组男性13例，女性17例，最大年龄83岁，最小年龄66岁，两组患者的性别、年齡、便秘性质经统计检验，P＞0.05，无显著性差异，故两组资料具有可比性。 1.2诊断标准 中医便秘的诊断和辨证标准参照《中华人民共和国中医行业标准中医病证诊断疗效标准》[4]、《中药新药临床研究指导原则》[5]中的便秘诊断标准，纳入证型为虚秘，即由于劳倦、饮食内伤或产后、病后以及年老体虚,气血两亏。气虚则大肠传送无力,血虚则津液不能滋润大肠,而导致大便排出困难,以致秘结不通[6]。西医参照罗马标准Ⅳ中对功能性便秘的描述：(1）必须符合下列2个或2个以上的症状：①至少25%的时间排便感到费力；至少25%的时间排便为块状便或硬便（参照布里斯托粪便量表1-2型）③至少25%的时间排便有不尽感；④至少25%的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感；⑤至少25%的时间排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）⑥每周自发性排便少于3次。（2）不使用泻药时很少出现稀便。（3）不符合IBS-C的诊断标准[7]。 诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。 1.3纳入标准 符合以上中医及西医诊断，年龄在60~85岁之间，排除肠道其他器质性病变，自愿且无其他重大疾病、精神疾病与皮肤破损者。 1.4排除标准 不符合纳入标准者；有出血倾向者；临床治疗中不合作者。 1.5剔除与脱落 研究中途因自身原因不能继续参与者；对针刺治疗有严重不良反应者；出院后随访失联者。 2治疗方法 2.1治疗组 采用脐针疗法治疗，不予药物。 2.1.1针方：山泽通气配合补肾三针+乾。 2.1.2治疗过程： 患者取仰卧位，脐部常规消毒后，选取艮位与兑位进针，之后于坤位、乾位、坎位依次进针。 每次治疗时间在17min 左右，每日 1 次，每周 5 次，2周为 1 疗程。 2.2对照组 采用普通临床药物治疗。 2.2.1采用盐酸伊托必利片或聚乙二醇4000 散治疗。 2.2.2治疗过程： 根据年龄、体质及伴随症状分别采用盐酸伊托必利片( 用法与用量: 每次 50 mg，每日 3 次，均于餐前服用) 或聚乙二醇 4000 散［用法与用量: 每次将 1 袋( 10g) 溶于 150 ～ 200 ml 温水中服用，每天 1 ～ 2 次］。1 周为一疗程，连用 4 周。 3疗效标准与症状评分 参照《中医病症诊断疗效标准》并结合罗马Ⅳ中对功能性便秘的诊断拟定。主要症状（包括排便是否费力、每次入厕时间、粪便性状、是否腹胀、排便频率）以病情的无、轻、中、重分别给予 0 分、2 分、4 分、6 分，并以此来评价临床有效率；伴随症状（包括腹部不适、腹胀、腹痛）等气滞表现以病情的无、轻、中、重分别给予 0 分、1 分、2 分、3 分，舌苔脉象及异常情况不参与评分，伴随症状不参与临床有效率的评价[8]。 结合临床，借鉴《新药中药指导原则(试行)2002 版》根据尼莫地平法拟定：减分率=(治疗前便秘主要症状积分-治疗后便秘主要症状积分)/治疗前便秘主要症状积分*100%。以减分率的多少来评价临床有效率[9]。 临床痊愈：便秘症状、体征消失/基本消失，减分率不少于 95%； 显效：便秘症状、体征改善明显，70%≤减分率＜95%； 有效：便秘症状、体征虽有减轻，但改善不明显，30%≤减分率＜70%； 无效：症状无变化甚至有所加剧，减分率不到 30%。 4结果及疗效 所有数据均录入电脑，而后应用SPSS19.0软件根据数据类型的不同分别选取适宜的统计方法进行统计分析处理。 4.1两组治疗前后主要症状积分对比 表1主要症状打分 表2治疗前后主要症状对比 对照组治疗前后便秘主要症状积分比较P=0.00＜0.05，表示治疗组和对照组对便秘主要症状的治疗均有效；治疗后两组间便秘主要症状的积分对比 P=0.82>0.05，说明治疗组和对照组对便秘主要症状的缓解无明显统计学差异。 4.2两组治疗前后便秘伴随症状（临床症状）积分比较 经 t 检验，组内比较，治疗组和对照组治疗前后伴随症状（临床症状）积分对比P=0.00＜0.05；对照组治疗前后伴随症状（临床症状）积分对比P=0.00＜0.05，说明两组对便秘伴随症状（临床症状）的治疗有效。治疗后两组间便秘伴随症状积分比较P=0.00＜0.05，表明治疗后两组的伴随症状有统计学差别，治疗组明显优于对照组。 表5临床有效率 两组总有效率均为 86.67%，经 Ridit 分析，P=0.927＞0.05，说明治疗组与对照在治疗便秘的总有效率没有明显差别，效果类似。但总显效率，治疗组高于对照组。 5讨论 随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，功能性便秘的患病率呈上升趋势[10]。一项多地区大样本的调查显示，FC患病率为6%。上海地区FC患病率为2.9%；台湾地区为8.5%；香港地区为14.3%。城市女性FC患病率为15.2%，农村为10.4%，城市高于农村。功能性便秘女性患病率为8%，明显高于男性的4%。随着“罗马标准”的不断完善，逐渐在标准中加入了神经胃肠病学等神经、心理方面的研究[11]。 在2016年发布的“罗马Ⅳ标准”中明确提出了“脑-肠轴”这一理论：脑和肠道之间的硬连接是一种复杂的整体环，将来自大脑情绪和认知中枢( 促进思想、感觉、记忆和疼痛调节) 的信息传递到外周胃肠道功能，反之亦然。在结构上，中枢神经系统与内脏平滑肌及其他影响感觉、动力、内分泌、自主神经、免疫和炎症功能的终末器官的肌间神经丛之间有直接联系。因此，诸如恐惧、愤怒、焦虑、疼痛刺激和身体应激均可延迟胃排空和肠道转运。它们也能刺激结肠功能，反映在总结肠传输时间( CTT) 减少、收缩活性增加、诱导排便和腹泻症状。研究发现肠道组织中的神经细胞数量与大脑接近，大脑的生理病理改变与肠道的生理病理变化有密切相关。因此,胃肠道总是在与大脑进行着比其它内脏器官更加密切、复杂的“互动”。神经胃肠学的研究表明，消化道壁内存在丰富的神经元，它们构成肠神经系统，像个“小脑”一样具有独立调节消化系统的运动、分泌、吸收、血流、水电解质转运等一系列功能，而绝不仅仅是一个神经系统的中继站，因而将其称为肠脑。因此，肠神经系统被美国神经生物学家称为人体的“第二大脑”，其不仅能独立主持胃肠的功能活动，还与抑郁症等部分心理障碍及精神疾病有着极其密切的关系[12-17]。 国内外研究表明：精神心理障碍可明显影响功能性便秘病程[18]。老年人日常睡眠时间相对减少，且年老体衰，正气不足，胃肠道蠕动较差，易患便秘等胃肠道疾病，正是由于上述原因，使得老年人便秘经常迁延不愈，日久易产生心理障碍，常见的精神心理障碍包括：焦虑、抑郁、疲劳、睡眠障碍，自杀倾向，躯体化障碍等。功能性便秘的老年患者有很多共同的心理特点，包括：1)强迫行为；2）神经质；3）依赖；4）焦虑；5）不恰当的激进或愤怒；6）完美主义。因此如何从精神、心理方面治疗功能性便秘及如何有效降低功能性便秘患者的复发率是目前亟待解决的课题[19]。 基于以上理论指导与临床经验总结，采用脐针治疗老年虚性功能性便秘，以山泽通气为基础针方，结合老年便秘的虚性特点，配合以补肾三针+乾。因为乾主大肠，主脑；坤主脾胃；同时由于肝与大肠相别通，故治疗旨在补肾纳气的同时，平肝、通肠、健脾、益脑，诸脏同治，从而解决老年虚性便秘的临床症状[20]。依据中医学理论，脑神和脾胃通过脏腑功能相互为用[21]。人的意识、精神、思维等脑神的改变影响脾胃的功能，同时脑神与脾胃之间的联系有赖于“肝主疏泄”功能的调节，肾的纳气功能在脑神与脾胃的相互影响中发挥重要作用，同时肾上养髓海，肾气亏损时，大脑对次级中枢神经的支配处于滞后的阶段，容易造成身体机能的滞后。经络在脑神和胃肠的联系中发挥了重要的作用[22]。因此在治疗中采用脐针疗法，以通为本，配合补肾纳气来治疗老年虚性便秘，简单、方便、且安全无毒副作用，易于让老年患者接受，有一定的临床推广意义。 谷云飞教授系江苏省中医院肛肠科主任，从事临床研究30余年，擅长诊治各类结肠直肠疾病，提出治疗老年便秘应消补兼施，善用枳术丸为主方，配伍运用提壶揭盖、升清降浊、塞因塞用等方法。 ［摘要］谷云飞认为老年功能性便秘病位在脾胃、大肠，病机总属脾胃气虚，失其健运，夹瘀夹滞，老年体质多虚多瘀。谷老师从老年体质出发，针对虚实夹杂病机，消补兼施，故选用枳术丸为主方。配伍运用提壶揭盖、宣肺以通，升清降浊、行气导滞，塞因塞用、善佐乌梅中医特色方法，同时兼顾西医中药药理潜心组方。亦指出宣教的重要性，如指导饮食、排便等。 老年功能性便秘（老年便秘）是在排除肿瘤、梗阻等非功能性病变基础上，以大便量少、便质硬、大便不尽感明显、排出困难等为主要临床症状的疾病，病因外及六淫，内涉五脏。调查显示便秘随着年龄的增大罹患人数增加，老年人中便秘患者占11.5%。老年便秘可诱发心肌梗死、脑梗死、脱肛、肛裂、结肠癌、直肠癌甚至猝死。本病病因多端、病机复杂、治疗手段有限及心理因素影响等，使本病难治性增加。谷云飞教授系江苏省中医院肛肠科主任，博士研究生导师，从事结肠直肠内外科诊疗、带教和研究工作30余年，擅长诊治各类结肠直肠疾病，治疗老年便秘有其独特的经验，总结如下。 1 辨识病机，重视体质 谷老师认为，老年便秘病机之本在于脾胃气虚，失其健运，之标在于夹滞夹瘀，病位涉及脾胃、大肠，便秘分实秘、虚秘。《医学启源·六气方治》言：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。”老年便秘临床症状以大便排出费力、便后不尽感等属虚者为多见。步入老年后，生理功能减退，逐渐形成了“虚、郁、瘀、痰”的体质特征。老年便秘以虚秘为大多，因虚致实，往往夹杂滞、瘀、痰，形成真虚假实、虚实夹杂的病机。脾胃失健则气机不畅，中焦气滞，肠为胃之延续，大肠传导失司而成便秘，日久不通成瘀。故老年便秘不能急于补虚，不可滥用攻伐泻下之品，宜分清真假虚实，辨证用药。 2 衷中参西，潜心组方 谷老师在辨识病机的基础上，临床常用基本方药为：生白术70 g，枳实10～30 g，桔梗10 g，杏仁10 g，升麻15 g，紫苏叶10 g，陈皮5 g，槟榔10 g，乌梅15 g，甘草3 g等，共奏健运脾胃、疏气导滞之效。另外，谷老师在诊治便秘时，不提倡药物灌肠，认为灌肠后会破坏肠道内环境，治标不治本，导致症状反复甚至加重，非急症不用。现拆分细解基础方。 2.1 有的放矢，设立主方 谷老师结合老年便秘特点，提倡治疗应消补兼施，强调慎用番泻叶、大黄、芦荟等泻下药及承气、峻下之剂。现代研究显示，番泻叶等泻下药中含有的蒽醌类物质，会诱导结肠细胞非正常凋亡，导致结肠黑变病，该病与肠道肿瘤关系密切。针对老年便秘真虚假实特性，塞因塞用，以“补”代“下”，不仅符合老年体质特点，治病求本，又安全可靠。补虚之余，联合“消”法，标本兼顾。《医学心悟》曾提及“有消补并行，枳术丸是也”。谷老师保留枳术丸中白术用量同时变为枳术汤，善用大剂量生白术。临床研究发现，不同剂量的生白术配伍枳实治疗功能性便秘时，随着用量增加（选用剂量分别为10 g、30 g、70 g）缓解便秘作用明显增强。谷老师认为“白术为健脾第一要药”，健脾助运，通便生津，大剂量使用可以促进肠道蠕动，配伍枳实通便之力更胜。《本草备要》言白术“在血补血，在气补气；同血药则补血，同气药则补气”，故白术补益之功佳。白术味苦燥湿健脾同时，亦能醒脾。汪机认为脾恶湿喜燥，湿盛则阻碍气机，气不得以施展，可用白术除中焦湿气，气周流后，津液自生。白术配伍枳实消痞行气，可加强通便之效果。枳实用量根据患者痞满症状轻重，10～30 g不等。所谓痞满，如《证治汇补》言：“不通泰之谓也；觉满闷痞塞，按之不痛，由脾弱勿能运化。”该症也是老年便秘常见伴随症状，与脾虚息息相关。王好古指出：枳实佐以人参、白术、干姜则益气，佐以芒硝、大黄、牵牛子则破气。因此生白术配合枳实更适合老年便秘。侯毅等对生白术配伍枳实君臣治疗虚秘的有效性及安全性进行研究，结果显示疗效明显且耐受性良好，在改善治疗组大便性状、临床症状及生活质量方面效佳。 2.2 提壶揭盖，宣肺以通 提壶揭盖理论指肺脏在调节一身之气运动时，对促进肠道排出糟粕亦有积极作用。肺主宣发肃降，将精微物质输布全身，并与大肠相表里，通过宣肺加快新陈代谢，加快大肠传导。《中西医汇通医经精义》言：“理大便必须调肺气也”。陈士铎指出：“盖大肠居于下流，最难独治……气既下行，沉于海底。非用升提之法，则水柱闭塞而不通，启其上孔，则下孔自然流动，此下病治上法，亦腑病脏治之法也”。故谷老师临床常配伍桔梗、紫菀等开宣肺气，腑病脏治，以通大便。相关实验亦表明，宣肺药可通过影响肠道神经递质参与调节肠道电生理，从而增强便秘鼠肠管输导功能。 2.3 升清降浊，行气导滞 气是万物化生的物质基础，气的运动构成人的生命活动。《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机紊乱，则生诸病。谷老师在辨治便秘时，强调疏理气机，在消补兼施及提壶揭盖基础上，佐升麻升清气以降浊气，配紫苏叶、陈皮宽中行气行滞，共同调理气机。《证治汇补》中论九窍不利提及：“凡人饮食入胃，先行阳道，阳气升浮，散满皮肤，充塞巅顶，则九窍通利。病人饮食入胃，先行阴道，阴气降沉，遽觉流于脐下，辄欲小便，当脐有动气，隐隐若痛状。是真气谷气不能上升，则九窍不利也。”《本草备要》对升麻解释为“足阳明、太阴引经药，参、耆上行，须此引之”，“气滞于中，必上行而后能下降；有病大小便秘者，用通利药罔效，重加升麻而反通”，明确提出了升清降浊之升麻在治疗便秘中的作用。谷老师除用升麻之余，多用紫苏叶、陈皮、“横向”理气，也可除痰之标实，但用量不易多。谷老师认为此类行气药，多服易损人真气。除此之外，谷老师常用槟榔，认为槟榔为气药之下行也，亦可消谷除痰，通便佐之力效。《汤液本草》言槟榔：“治后重如神，性如铁石之沉重，能坠诸药至于下极；苦以破滞，辛以散邪，专破滞气下行”。故方中用槟榔破滞坠下，可加强通便效果。现代药理学证实槟榔通过激动M胆碱能受体加强肠道蠕动，分别给大鼠灌喂莫沙必利溶液和槟榔溶液并测试其胃残留率及小肠推进率，发现其治疗效果差异无统计学意义。 2.4 塞因塞用，善佐乌梅 众所周知，乌梅味酸，属收敛固涩之品，常用在久痢久泻医治中。谷老师则认为，乌梅生津，酸甘化阴可增液行舟，临床治疗中佐用乌梅，每每奏效。老年便秘中有一部分出口梗阻型便秘系因直肠黏膜松弛，盆底下降，佐用酸收之乌梅，或能固涩收敛黏膜，改善会阴下降，减轻肛门部阻塞感。孟诜先生曰：“乌梅十颗，汤煮去核，纳肛中，通大便”。另外，针对老年便秘，乌梅亦能活血通脉，正如清·杨时泰所著《本草述钩元》中言乌梅有“去痹利筋脉”之功效，这也适用于年迈之人体质多瘀特征。 2.5 随证加减，不失偏颇 老年便秘，在“脾胃失健运”的基础上可由生百证。因此不仅要治病求本，更要标本兼治，辨证施治。气虚明显者加黄芪、党参；血虚者加阿胶珠；阴虚加增液汤、南沙参、北沙参等；阳虚脉沉细者加淫羊藿、肉苁蓉；燥热内结配伍决明子、白茅根、黄芩；腹痛明显加白芍、赤芍同用缓急止痛，加木香行滞止痛；腹胀者加莱菔子、厚朴、青皮等；血瘀舌紫暗者加当归、桃仁；便血者用蒲黄炭、藕节炭。 3 健康宣教，生活指导 研究显示：健康宣教可显著降低患者便秘发生率，也能减低由大便困难引发的循环系统不良事件。谷老师诊治便秘时，及时了解患者饮食及排便习惯，建议患者在三餐规律的基础上加倍富含纤维素食物摄入等。强调养成定时排便的习惯，早上或早餐后2 h结肠有较大蠕动波易于排便，即使便意匮乏，也要主动如厕培养便意。待形成良好习惯3个月后，可逐渐撤除中药，一定程度上避免停药即复发情况。 4 病案举例 女，73岁，因排便不畅10年，加重伴腹胀1月于2017年9月10日来江苏省中医院肛肠科就诊。大便2～3 d一行，大便头干，不成形，1月前外院行结肠镜检查，直肠MRI未见器质性病变。刻下见：大便黏腻，无黏液脓血，2 d一行，排便不畅明显，伴腹部胀满不适及肛门坠胀感，无明显寒热倾向，食欲欠佳，夜寐安，舌质暗苔稍白厚，脉缓濡。诊断为功能型便秘，辨证为脾气亏虚亦有滞瘀之标，治疗应健脾益气，行气活血，药物组成：生白术70 g，炒枳实30 g，乌梅10 g，党参15 g，黄芪15 g，升麻15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，桃仁10 g，全当归5 g，桔梗10 g，紫苏叶10 g，槟榔10 g，陈皮5 g，厚朴5 g，甘草3 g，共7剂，并对患者宣教，多运动，饮食均衡，养成定时排便习惯。 7 d后患者复诊诉排便不尽感明显减轻，排气增多，腹胀缓解，便意明显，大便可日行一次，食欲渐好，舌色暗，苔白腻，脉濡缓，患者腹胀明显缓解。原方去陈皮，枳实用量改为10 g，加猪苓、茯苓各12 g健脾利湿，共7剂。后复诊症状均改善，并养成定时排便习惯，未予加减后再服用7剂巩固治疗，后症状消失，未再发。 按语：患者年老体虚，加之平素饮食不节，损伤脾胃，故脾胃气虚，致大肠无力传导，夹滞生湿痰。无力传导可见大便排出不畅不尽，中气虚则肛门坠胀，夹滞可见腹胀明显，气滞日久成瘀血，见舌有紫气。以枳术汤健脾助运消痞，患者脾虚明显，以党参、黄芪加强健脾治本，桔梗宣肺通下，陈皮、紫苏叶、槟榔共同理气行滞，升麻升清降浊，厚朴除胀消痰湿，乌梅可改善坠胀感，并与桃仁、当归祛瘀，焦山楂、焦神曲消食导滞，甘草调和诸药。7 d后腹胀缓解，去陈皮以免久用耗气，枳实改为10 g，舌苔白腻如前，加猪苓、茯苓祛痰湿，予7剂巩固治疗，养成良好排便习惯后停药，标本同治，故未再发。 编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2019年第1期，本期原文见链接。 |
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