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图片来源网络 广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！ 1 病例资料
2 微信群讨论 洪桥爱: 间断发热，PCT升高，病灶沿支气管分布，考虑吸入性肺克。 joyzhy: 老年女性 急性发热。脑梗病史，喜卧床。实验室中性粒高，低蛋白，PCT高。影像双肺支气管分布斑片状实变及模糊影，远端轻度扩张支气管，左肺多叶段为主并有实变融合表现。少许胸水形成。且食道胸段见轻度扩张改变。考虑双肺炎性改变，1吸入，脑梗、卧床并支气管分布、食道扩张，均需要考虑吸入并感染可能。 2气道金葡菌，远端小空腔，多发结节，中性粒高。3努卡 ，低蛋白。 考虑吸入并感染，鉴别金葡菌、努卡。 若晗: 74岁女性患者，间断发热6天，两肺大片状炎症，左肺为主，渗出明显，合并低氧，低钠，考虑军团菌感染可能性大 段建民: 老年女性，发热入院，既往脑梗死病史，遗留言语不利，但可生活自理。血象提示WBC N比例均增高，BNP不高，I型呼吸衰竭，低氧血症，肝肾功能异常，低钾低钠低蛋白，降钙素原增高，考虑重症肺炎。胸部CT提示左肺多发磨玻璃影及部分实变影，沿支气管血管束分布，肺野内有树芽及小叶间隔增宽，和小叶内渗出性改变，实变内部有部分空洞形成，右肺上叶可见实变影及树芽影。纵隔窗内未见肿大的淋巴结，心脏大小正常。符合吸入性肺炎。老年人，既往脑血管病，卧床，PCT高，考虑阴性菌可能性大，肠杆菌或肺炎克雷伯？有肝肾受累，电解质异常，需鉴别军团菌及其他不典型病原体。需完善军团菌尿抗原。 许慧良: 老年女性患者，间断发热6天，白细胞正常，中性粒偏高，低氧，低二氧化碳，低蛋白，低钠，低钾，低钙等，整个表现营养不良状态，胸部CT，右上叶及左肺多发斑片实变影，边界不清，密度不均匀，见支气管充气征，考虑感染性病变，结核，军团菌？ 放射线: 左肺体积缩小，双肺可见大片实变，周围及右肺上叶可见多发磨玻璃影，边缘清晰，呈重力分布，考虑肺克，鉴别粘液腺癌 采莲: 老年女性，发热6天，有脑梗病史，一型呼衰，白细胞不高，低钾低钠血症，降钙素原升高，肝功肾功轻度异常，患者有感染征象及合并其他脏器损伤，电解质紊乱。左肺大片实变影，周围有结节影，磨玻璃影，树芽征，沿支气管分布，支气管充气征，左侧胸腔积液，右上肺少量斑片实变影，考虑感染性疾病，非典型病原体军团菌肺炎，鹦鹉热可能。肺克也要鉴别。 金豆: 军团，鉴别粘液腺癌。 红星: 我考虑结核 黄高晓: 脑梗塞，吸入性肺炎 张丽红: 结核 那个人: 病史短，发热伴肺部影影，感染指标升高，老年，有脑梗死，精神出现怠慢，出现电解质代谢紊乱，双肺多叶多段感染，有点重力分布趋势。倾向感染，吸入首先排除，然后考虑非典，军团菌 go and see: 我最想了解是否石蜡油灌肠呢！病史？没有的话，还是吸入性肺炎 结节堆积，还要警惕合并腺癌
谢加平: 大方向：非典型肺炎，左肺多肺段实片＋间质性病灶并有大网格征，右肺上叶散在扩散实变病灶，pct高，血钠低，军团菌感染，与鹦鹉热鉴别。最好也查下隐球菌荚膜抗原 左肺上叶支气管壁厚 尘缘: 第一，感染性病变，１、非典军团>鹦鹉２、阴性杆菌：肺克，３、隐球>结核。 第二，非感染性吸入：脂质？油类？第三，肿瘤性病变，1、肺炎型肺癌。2、转移。 胸廓塌陷，多发结节，结核是必须要考虑的。至于拍死，我还是不敢。 只是千万别像晨读一样，三元：腺癌+结核+机会性感染 冰柠雨露: 左肺为主，磨玻璃，结节，实变，支气管部分扩张，腺癌？ 小鱼: 感染没问题 结核合并感染 生化:降钙素原 4.95ng/ml，肺克也需要考虑
小鱼:
慢性病程，上肺空洞，洞内干净 尘缘:
黄高晓: 要警惕腺癌合并感染 这么着吧: 这例病人是急诊收入急诊icu，2天左右就插管了，然后行气管插管，送了ngs，很快再加重，就转北京上级医院了 从上级医院稳定后又转入我们ricu 出结果的时候还挺意外的 安智轩: 进展迅速啊 大三元也有可能 尘缘: 进展这么快的话，那还是要把军团和鹦鹉考虑在前了。 吸入肺克也可以进展这么快。 再压一个肺栓合并感染。单纯淋巴瘤不会这么快进展 那就腺癌或淋巴瘤合并感染，结合意外二字，病原体我就猜隐球。 或者肺癌或淋巴瘤合并吸入脂质 黄高晓: 进展迅速符合吸入性肺炎 吸入性肺炎，鉴别腺癌 不可能肺克和结核 冰柠雨露: 隐球菌感染会那么重吗？ 若晗: 不要是淋巴瘤吧 谢加平: 肺克 肺Ca并感染 涂涂万金油`: CA并结核 许慧良: 还是感染，可能什么合并呢？ 这么着吧: 入院当天做了血的ngs，但是这么快的和重的见的太少了， 第2天做的气管镜的灌洗ngs 3 病例结果
4 结果后讨论 这么着吧: 是结核，但是出院的时候加了曲霉的诊断 我们开始对血的ngs也持怀疑态度，但是灌洗液的结果能对上 采莲: 这个没有血播结核 对血的NGS结果不知道怎么解释 小鱼: 这个人pct也升高了，所以感染存在的，结核PCT不会高的，不一定是血播，有时候结核菌也可以入血，当然血液中找到结核菌DNA的几率是很少的，一般不会污染的，基本一旦出现就可以确诊，就像其他细菌，有时候也可以有菌血症 涂涂万金油`: 这个病例初步看，发热，大网格，肝酶异常，低钠，容易考虑非典去，尤其军团。但军团影像往往表现为大叶性肺炎，而且该病例钠为轻度降低，多为消耗所致。各项诊断依据看似都齐，但都牵强，因此贸然考虑非典，结果很大可能都撞板。 这么着吧: 最后的治疗也是打的结核和曲霉，没管鲍曼，各位老师，从开始的影像上考虑曲霉么？ 涂涂万金油`: 考虑不到 黄晓松： 结核细胞免疫低下，继发曲霉很正常，曲霉也很可能是定植菌，患者本来就有结核，发生吸入性肺炎，真的很难判断 5 南边老师分析
这个还是吸入为主，左侧胸廓缩小明显，提示这个有慢性病变所致胸廓狭窄，左肺有两类病变，内部支气管稍扩张，实变区边缘收缩。
周围间质增厚明显——属于慢性，有一定机化或纤维收缩
一类边界模糊，密度稍低，急性渗出为主病变
这些都可能是原有病灶在新病灶掩盖下的影像
急性的渗出这么明显，加上病史，我觉得还是支持吸入 慢性的就需要急性病变吸收后才能看清真面目 6 病例总结及分析  小结： 1、老年女性，既往高血压、脑梗死病史，言语障碍，近期活动减少。 2、间断发热6天。 3、查体：生命体征平稳，体质消瘦，言语不清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 4、辅助检查：血气分析提示I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒。炎性指标中性粒细胞、PCT升高。血钾、钠、氯、钙、低蛋白均降低，肝功转氨酶升高，尿素氮、肌酐升高，心电图提示心肌缺血。 5、胸部影像学：左侧胸廓塌陷，纵隔左移，左下肺气道分布的斑片、实变、结节及磨玻璃影，实变内可见扩张支气管及粘液栓形成，实变内可见空腔改变（因提供片子不全，不能判断是扩张的支气管还是空洞），左上肺支气管管壁增厚、管腔扩张，右上叶尖段可见支气管周围实变伴磨玻璃影，右上肺散在树芽征，左侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结增大、部分钙化。 分析： 1、老年女性，脑梗病史，构音障碍，血气分析有I型呼吸衰竭，左侧病变沿支气管分布，有腺泡结节，因此诊断首先会考虑重症肺炎，吸入可能性大。 2、营养不良（CT胸廓“皮包骨”），低蛋白，离子紊乱，虽未提及淋巴细胞，亦为免疫低下人群，易发生机会性感染如奴卡、放线、肺克、大肠、铜绿、结核等。 3、不看病史，单看影像以单侧肺为主的大片斑片实变影，我们能想到的是肺链、肺克、军团、衣原体、腺癌、淋巴瘤等。 4、患者急性起病，间断发热6天，炎性指标升高，病情进展迅速，提示存在急性感染，但急性感染不能解释患者左侧胸廓塌陷，而且左侧病变范围之广，听诊却没有啰音，也不能全部用急性感染解释。患者近期活动减弱，提示可能有慢性过程，因此患者有可能是在慢性肺病的基础上合并了急性感染，左肺体积减小、病灶收缩、密度不均、新旧不等，支气管扩张、右肺少量树芽征应该考虑结核，即患者诊断应该是二元或以上。 5、患者也有不符合结核的地方，如临床提供病程较短，没有典型的结核中毒症状，大片影较易想到其他细菌感染。 6、患者家属治疗非常积极，加上现有的检测手段，最终能够明确诊断，但回顾病例，提示我们还是要从患者的症状、体征及辅助检查等方面寻找疾病诊断的蛛丝马迹，尤其是出现矛盾的地方，有可能是我们寻找答案的关键。 引申： 免疫功能低下（ICH）与非免疫功能低下（Non—ICH）结核的区别：
可以看到，当通过影像学诊断的时候，「肺结核的病灶分布、形态学、肺内播散、肺外播散情况、有无空洞、胸腔积液」这六方面存在的差异是非常重要的参考。 病灶分布：糖尿病患者、用激素治疗的患者，肺叶分布差异不明显，而非「多为上叶尖后段、下叶背段」这类具有特征性的变化。所以，即使遇到下叶前段病灶时，也不能排除结核。 通常情况下，肺结核的形态学特点是多种形态共存，因为结核病病理生理发展的不同阶段可以在一个患者的影像学表现上同时存在，我们能看到渗出性病灶、增殖性病灶，甚至有纤维结节性病灶的改变。但免疫功能低下的宿主却缺乏多形特征，常呈均匀一致片状浸润。 免疫功能低下的人出现肺内播散、肺外播散的概率要更高。当患者免疫功能低下时，除了肺结核，我们也要想到会不会并发脑膜炎、椎旁脓肿？会不会出现脊柱结核、肝脏结核甚至盆腔结核？毕竟免疫功能被抑制后，病灶不会局限在一个部位。 此外，免疫功能低下的患者空洞相对少见、胸腔积液相对多见。 ——摘自瞿介明教授“免疫功能低下基础疾病患者肺结核诊治” 呼吸界 2021.5.18 END 编辑：张春红 审核：冯连彩 徐 晓
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